Сайт урологичского отделения ГКБ №67 - Задержка мочи у взрослых
Воскресенье, 11-Дек-2016, 16:49:22
Приветствую Вас Гость | Регистрация | Вход

урология 67 больницы

Задержка мочи у взрослых


Задержка мочи — это невозможность сознательного мочеиспускания. Острая задержка мочи (ОЗМ) возникает в том случае, если больной при полном мочевом пузыре не может помочиться: данное состояние часто сопровождается болевым синдромом. При хронической задержке мочи в мочевом пузыре наблюдается увеличение объема остаточной мочи, данное состояние, как правило, не сопровождается болевыми ощущениями. При задержке мочи у пациентов может полностью отсутствовать мочеиспускание, возможно также неполное опорожнение мочевого пузыря или парадоксальная ишурия (ischuria paradoxa — капельное выделение мочи при переполненном мочевом пузыре). Задержка мочи может осложняться развитием инфекции или почечной недостаточности.

Согласно результатам двух крупномасштабных популяционных исследований, проведенных в США (Jacobsen S. J. et al., 1997; Curtis L. А. et al., 2001), общая частота случаев острой задержки мочи среди мужчин 40–83 лет составляет 4,5–6,8 случаев на 1000 лиц в год. Данный показатель резко увеличивается с возрастом, риск ОЗМ у 70-летних мужчин составляет 10%, тогда как у 80-летних — более 30%. Частота ОЗМ у женщин неизвестна. Хотя спектр заболеваний для дифференциальной диагностики этиологии задержки мочи весьма широк, с помощью тщательно собранного анамнеза, физикального обследования и определенных диагностических проб семейный врач может установить предварительный диагноз и оказать первую помощь.


Этиология задержки мочи

Причины развития задержки мочи можно разделить на обструктивные, воспалительно-инфекционные, медикаментозные, неврологические и др. (см. табл. 1).

Таблица 1. Этиология задержки мочи
Причины задержки мочи Мужчины Женщины Лица обоих полов
Обструктивные Доброкачественная гиперплазия простаты, стеноз меатуса уретры, парафимоз, компрессионные устройства на половом члене, фимоз, рак простаты Выпадение органов малого таза (цистоцеле, ректоцеле, выпадение матки); новообразования малого таза (онкогинекологические опухоли, фибромиома матки, кисты яичников); положение беременной матки в ретроверсии Аневризма, камни или опухоль в мочевом пузыре, каловый завал, новообразование ЖКТ или забрюшинного пространства, стриктуры уретры, инородные тела, камни или отек уретры
Воспалительно-инфекционные Баланит, абсцесс простаты, простатит Острый вульвовагинит, склероз влагалища вследствие влагалищного плоского лишая, вагинальный пемфигус Бильгарциоз, цистит, эхинококкоз, синдром Гийена-Барре, вирус простого герпеса, болезнь Лайма, периуретральный абсцесс, поперечный миелит, туберкулезный цистит, уретрит, вирус опоясывающего герпеса
Другие Травма, перелом или разрыв тканей полового члена Послеродовые осложнения, дисфункция сфинктера уретры (синдром Фоулера) Разрыв задней стенки уретры при травме промежности, послеоперационные осложнения, психогенные факторы
Примечание. Медикаментозные и неврологические причины задержки мочи представлены в табл. 2 и 3 соответственно.


Обструктивные причины задержки мочи

Задержка мочи может развиваться по причине обструкции нижних мочевыводящих путей в области шейки мочевого пузыря или дистальнее. Обструкция мочевыводящих путей может быть вызвана внутренними (например увеличение простаты, камни в мочевом пузыре, стриктура уретры) или наружными причинами (например, компрессия шейки мочевого пузыря опухолью матки или ЖКТ), однако наиболее частой причиной все же является доброкачественная гиперплазия простаты (ДГП). Результаты 2-летнего исследования (Choong S. et al., 2000) при участии 310 мужчин продемонстрировали, что у 53% пациентов задержка мочи была обусловлена ДГП, а у других 23% — другими факторами обструкции. Около 2 млн. ежегодных визитов к врачу в США связано с ДГП, по поводу данной патологии выполняется более 250 000 хирургических вмешательств в год.

Задержка мочи может быть вызвана также и другими обструктивными факторами, такими как рак простаты, фимоз, парафимоз, компрессионные устройства на половом члене у мужчин, цистоцеле или ректоцеле — у женщин. Наружная компрессия шейки мочевого пузыря в результате выпадения матки, наличия больших опухолей органов таза, ЖКТ или забрюшинного пространства, каловый завал также могут привести к задержке мочи. Как у мужчин, так и у женщин стриктуры, камни или инородные тела уретры способны непосредственно блокировать отток мочи. При опухолях мочевого пузыря задержка мочи часто возникает в результате блокады кровяными сгустками, данное заболевание часто проявляется гематурией без болевого синдрома.


Воспалительно-инфекционные причины задержки мочи

Наиболее частой причиной острой задержки мочи воспалительного характера является острый простатит. Острый простатит вызывается преимущественно грамотрицательными микроорганизмами, такими как Escherichia coli и протей, в результате инфицирования которыми возникает отек воспаленной простаты. Уретрит, обусловленный инфицированием мочевыводящих путей или инфекцией, передающейся половым путем, может сопровождаться отеком уретры и, следовательно, задержкой мочи, при генитальном герпесе задержка мочи развивается вследствие местных воспалительных изменений и поражения крестцовых нервов (синдром Элсберга). У женщин болезненное поражение вульвы и вульвовагинит может сопровождаться отеком уретры, болезненным мочеиспусканием, которые могут привести к задержке мочи.


Медикаментозные причины задержки мочи

Препараты с антихолинергической активностью, такие как трициклические антидепрессанты, могут вызывать задержку мочи вследствие снижения сократительной способности детрузора. Симпатомиметики (например оральные деконгестанты) вызывают задержку мочи, активируя α-адренорецепторы простаты и шейки мочевого пузыря. Согласно результатам популяционного исследования Verhamme K. M. et al. (2005), у мужчин, принимавших НСПВС, риск острой задержки мочи вдвое превышал таковой у лиц, не получавших подобного лечения; считается, что причиной этого является подавление сократительной способности детрузора, медиаторами которой выступают простагландины. В таблице 2 перечислены препараты, способные вызывать задержку мочи.

Таблица 2. Препараты, способные вызывать задержку мочи
(по Curtis L. А. et al., 2001)
Класс препаратов Представители
Антиаритмики Дизопирамид, новокаинамид, хинидин
Антихолинергические (некоторые препараты) Атропин, алкалоиды белладонны, дицикломин, флавоксат, гликопиролат, гиосциамин, оксибутинин, пропантелин, скопаламин
Антидепрессанты Амитриптилин, амоксапин, доксепин, имипрамин, мапротилин, нортриптилин
Антигистаминные (некоторые препараты) Бромфенирамин, хлорфенирамин, циклогептадин, дифенгидрамин, гидроксизин
Гипотензивные Гидралазин, нифедипин
Антипаркинсонические Амантадин, бензтропин, бромокриптин, леводопа, тригексифенидил
Антипсихотики Хлорпромазин, фторфеназин, галоперидол, прохлорперазин, сонапакс, тиотиксен
Гормоны Эстроген, прогестерон, тестостерон
Миорелаксанты Баклофен, циклобензаприн, диазепам
α-адреномиметики Эфедрин, фенилэфедрин, фенилпропаноламин, псевдоэфедрин
β-адреномиметики Изопротеренол, метапротеренол, тербуталин
Другие Амфетамины, карбамазепин, допамин, ртутные диуретики, НСПВС (например индометацин), наркотические анальгетики (например морфин), винкристин
В США леводопа выпускается только в составе комбинированных препаратов (например карбидопа/леводопа).


Неврологические причины задержки мочи

Функция мочевого пузыря и нижних мочевыводящих путей обеспечивается сложной взаимосвязью между головным мозгом, автономной нервной системой и соматическими нервами, иннервирующими мочевой пузырь и уретру. При повреждении указанных нервных путей возникает задержка мочи нейрогенного генеза (таблица 3). Нейрогенный или нейропатический мочевой пузырь — это дисфункция мочевого пузыря в результате нарушения его иннервации.

Таблица 3. Нейрогенные причины задержки мочи и нарушения мочеиспускания (по Ellerkmann R. M., McBride А., 2003)
Локализация поражения Причины
Автономный или периферический нерв Нейропатия автономной нервной системы, сахарный диабет, синдром Гиена-Барре, вирус опоясывающего герпеса, болезнь Лайма, пернициозная анемия, полиомиелит, радикальные оперативные вмешательства на органах таза, сакральная агенезия, травма спинного мозга, tabes dorsalis
Головной мозг Поражение сосудов головного мозга, сотрясение мозга, рассеянный склероз, опухоль, гидроцефалия без повышения внутричерепного давления, паркинсонизм, синдром Шай-Драгена1 (хроническая идиопатическая гипотензия)
Спинной мозг Дисрафия, патология межпозвоночных дисков, менингомиелоцеле, рассеянный склероз, spina bifida, гематома или абсцесс спинного мозга, стеноз спинномозгового канала, патология сосудов спинного мозга, поперечный миелит, опухоли conus medullaris или cauda equine
  • 1 Прогрессирующее заболевание неизвестной этиологии, начинающееся с недостаточности автономной нервной системы, включая ортостатическую гипотензию, импотенцию у мужчин, запоры, задержку мочи либо императивное ее недержание и ангидроз, впоследствии появляется симптоматика генерализированной дисфункции нервной системы, в частности паркинсоноформные нарушения, мозжечковые расстройства, фасцикуляции мышц и снижение мышечной массы, тремор ног. (Прим. перев.)

Задержка мочи вследствие неврологической патологии наблюдается у мужчин и женщин с одинаковой частотой. Несмотря на то, что у большинства пациентов с нейрогенным мочевым пузырем возникает недержание мочи, у многих из них также может развиться задержка мочи. До 56% пациентов после инсульта жалуются на задержку мочи, как правило, в результате гипорефлексии детрузора. В одном из проспективных исследований (Kong K. H. et al., 2000) задержка мочи развилась у 23 из 80 пациентов, перенесших ишемический инсульт, у большинства из них мочеиспускание возобновилось на протяжении 3 месяцев. Нарушение функции мочевого пузыря имеет место у 45% диабетиков и у 75–100% пациентов с диабетической периферической нейропатией, в основном проявляющейся задержкой мочи. Степень нарушений мочеиспускания коррелирует с тяжестью рассеянного склероза и наблюдается у 80% больных с данной патологией, задержка мочи развивается приблизительно у 20% пациентов. Грыжа межпозвоночных дисков, травма и компрессия спинного мозга могут вызывать задержку мочи вследствие повреждения нервных путей спинного мозга.


Другие причины задержки мочи

Послеоперационные осложнения. Семейные врачи часто сталкиваются с пациентами, страдающими задержкой мочи вследствие перенесенных оперативных вмешательств, в развитии данного осложнения играют роль боль, травма, переполнение мочевого пузыря, а также действие определенных препаратов (особенно наркотиков). Частота случаев задержки мочи после операций на прямой кишке иногда достигает 70%, после протезирования тазобедренного сустава — 78%, после гинекологических вмешательств — 25% (Iorio R. et al., 2005; Hershberger J. M. et al., 2003). Частоту задержки мочи после гемороидэктомии можно уменьшить, используя вместо спинальной анестезии селективную пудендальную блокаду (Kim J. et al., 2005). Некоторые исследования (Gonullu N. N. et al., 1999) доказали, что частоту задержки мочи в послеоперационном периоде у мужчин можно уменьшить, назначив в периоперационном периоде празозин.

Задержка мочи, связанная с беременностью. Задержка мочи во время беременности обусловлена компрессией внутреннего меатуса уретры в случае ретроверсии беременной матки, чаще всего это наблюдается на 16 неделе беременности (Cardozo L. et al., 1997). Частота задержки мочи после родов достигает 1,7–17,9%, при этом факторами риска считаются первые роды, инструментальное родовспоможение, затяжные роды и кесарево сечение (Glavind K. et al., 2003; Yip S. K. et al., 2005). Результаты исследования Olofsson C. I. et al. (1997) при участии более 3300 рожениц засвидетельствовали, что у женщин, которым проводилась эпидуральная анестезия, риск задержки мочи намного превышает таковой у родивших без подобного обезболивания.

Травма. Задержка мочи может возникать в результате острого повреждения уретры, полового члена или мочевого пузыря. Разрыв мочевого пузыря и отрыв уретры наблюдаются при переломе костей таза или травме во время инструментального обследования.


Диагностика и лечение задержки мочи

В таблице 4 и 5 представлены основные принципы, касающиеся сбора анамнеза, физикального обследования и диагностического алгоритма для установления причины задержки мочи.

Таблица 4. Установление причины задержки мочи в зависимости от данных анамнеза и физикального обследования
Пол пациента Данные анамнеза* Данные физикального обследования Возможная причина задержки мочи
Мужской Наличие задержки мочи в анамнезе Увеличенная, безболезненная, туго-эластичная простата при прямокишечном пальцевом обследовании; результаты обследования простаты могут быть нормальными Доброкачественная гиперплазия простаты
Лихорадка, дизурия, боль в поясничной области, промежности или прямой кишке Болезненная, горячая на ощупь простата, с флюктуацией; могут появляться выделения из уретры Острый простатит
Истощение, общая симптоматика Увеличенная плотная простата, результаты обследования простаты могут быть нормальными Рак простаты
Боль, отек крайней плоти или полового члена Отек полового члена с неподвижной крайней плотью, наличие компрессионного устройства Фимоз, парафимоз или отек, обусловленный компрессионным устройством на половом члене
Женский Выпадение органов малого таза через влагалище Выпадение мочевого пузыря, прямой кишки или матки при обследовании органов таза Цистоцеле, ректоцеле, выпадение матки
Боль в области таза, дисменорея, дискомфорт в нижних отделах живота, вздутие живота Увеличение матки, яичников или придатков Опухоль органов таза, фибромиома матки, злокачественное гинекологическое заболевание
Выделения из влагалища, дизурия, зуд в области влагалища Воспалительные изменения вульвы и влагалища, выделения из влагалища Вульвовагинит
Мужской или женский Дизурия, гематурия, лихорадка, боль в пояснице, выделения из уретры, генитальная сыпь, недавняя половая активность Боль при пальпации надлобковой области, положительный симптом Пастернацкого, выделения из уретры, везикулы на гениталиях Цистит, уретрит, инфекция мочевыводящих путей, инфекция, передающаяся половым путем, герпетическая инфекция
Гематурия без болевого синдрома Макрогематурия с отхождением сгустков крови Опухоль мочевого пузыря
Запоры Вздутие живота, дилятация прямой кишки, копростаз Каловый завал
Общая симптоматика, боль или увеличение размеров живота, кровотечение из прямой кишки Новообразование в брюшной полости при пальпации, положительный результат проб кала на скрытую кровь, новообразование прямой кишки Распространенная опухоль ЖКТ
Наличие в анамнезе или недавно выявленное неврологическое заболевание, рассеянный склероз, паркинсонизм, инсульт, ischuria paradoxa Общая или очаговая неврологическая симптоматика Нейрогенный мочевой пузырь
* У большинства больных присутствует один или более симптомов со стороны нижних мочевыводящих путей: частое мочеиспускание, императивные позывы к мочеиспусканию, никтурия, затрудненное мочеиспускание, слабая струя мочи, наличие задержки перед началом мочеиспускания, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, прерывистое мочеиспускание. Мочевой пузырь можно пропальпировать или проперкутировать, если в нем содержится не менее 150–200 мл мочи.
Таблица 5. Обследование пациентов с задержкой мочи
Категория анализа Диагностические пробы Показания (цель)
Лабораторные Общий анализ мочи Исключить инфекцию, гематурию, протеинурию, глюкозурию
Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты) Исключить почечную недостаточность, вызванную обструкцией нижних мочевыводящих путей
Уровень сахара в крови Исключить факт невыявленного или тяжелого сахарного диабета при нейрогенном мочевом пузыре
Анализ крови на простатоспецифический антиген (ПСА) Уровень ПСА повышен при раке простаты, иногда при ДГП, простатите и острой задержке мочи
Визуализационные методы диагностики УЗИ почек и мочевого пузыря Определить объем остаточной мочи, исключить наличие камней в мочевом пузыре и уретре, гидронефроза, патологии верхних мочевыводящих путей
УЗИ органов таза, КТ органов таза и брюшной полости Исключить опухоль таза, брюшной полости и забрюшинного пространства, которая может вызывать компрессию шейки мочевого пузыря извне
МРТ или КТ головного мозга Исключить внутричерепную патологию, включая опухоли, инсульт, рассеянный склероз (при подозрении на рассеянный склероз рекомендуется использовать МРТ)
МРТ позвоночника Исключить наличие грыжи межпозвонкового диска, синдрома cauda equina, опухолей, компрессии спинного мозга, рассеянного склероза
Другие методы Цистоскопия, уретрография Подозрение на опухоль мочевого пузыря, наличие камней и стриктур уретры
Уродинамические исследования (например урофлоуметрия, цистометрия, электромиография и др.) Оценка функции мочевого пузыря (детрузора и сфинктера) у пациентов с нейрогенным мочевым пузырем
Примечание. Выбор визуализационных методов и диагностических проб зависит от клиники и предполагаемого диагноза.


Доброкачественная гиперплазия простаты

Наиболее частая причина задержки мочи — инфравезикальная обструкция вследствие ДГП. Пациенты жалуются, как правило, на симптоматику со стороны нижних мочевыводящих путей, включая частое, затрудненное, прерывистое мочеиспускание, императивные позывы к мочеиспусканию, никтурию, слабую струю мочи, наличие паузы перед началом мочеиспускания, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. В анамнезе возможно указание на катетеризации. Следует обратить внимание на наличие провоцирующих факторов, таких как употребление алкоголя, недавно перенесенные операции, инфекции мочевыводящих путей, инструментальное обследование мочеполовой системы, запоры, употребление жидкости в больших объемах, переохлаждение и длительное пребывание в пути. Во время сбора анамнеза следует расспросить пациента о том, какие лекарства он принимает, в частности препараты, способные вызывать задержку мочи (табл. 2).

Обследование живота должно включать перкуссию и пальпацию мочевого пузыря. Мочевой пузырь можно определить перкуторно, если он содержит как минимум 150 мл мочи, а пропальпировать при наличии в нем более 200 мл мочи. Для оценки размера простаты, исключения рака простаты и калового завала следует провести пальцевое исследование через прямую кишку. Наличие инфекции можно исключить с помощью общего анализа мочи. Объем остаточной мочи определяется при помощи УЗИ мочевого пузыря (рис. 1) или катетеризации (следует отдавать преимущество первому методу, так как он не является инвазивным и не сопряжен с рядом осложнений, в частности инфекционных). Клинически значимый объем остаточной мочи, по данным различных авторов, составляет от 50 до 300 мл и более. Следует иметь в виду, что при острой задержке мочи уровень ПСА, как правило, повышается.


Нейрогенный мочевой пузырь

Другая причина задержки мочи, с которой часто сталкиваются семейные врачи, — нейрогенный мочевой пузырь. Пациенты жалуются на рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей или ischuria paradoxa. При сборе анамнеза следует обратить внимание на возможную неврологическую патологию, опухоли или травмы спинного мозга, наличие диабета, а также учесть любые изменения неврологического статуса по сравнению с предыдущим состоянием. При подозрении на нейрогенный мочевой пузырь следует провести полное неврологическое обследование, а также специфические пробы для оценки функции мочевого пузыря: бульбокавернозный рефлекс (сокращение бульбокавернозной мышцы при сжатии головки члена), анальный рефлекс (сокращение анального сфинктера при покалывании окружающей кожи), сознательное сокращение мышц тазового дна, чувствительность дерматотомов S2–S5 (рис. 2), перианальной и "седловидной” области. Для исключения опухоли или другого повреждения головного и спинного мозга показаны визуализационные методы обследования. При подозрении на нейрогенный мочевой пузырь дальнейшая тактика зависит от результатов уродинамического обследования.


Первичное лечение задержки мочи

При острой задержке мочи, а также при развитии таких осложнений хронической задержки, как почечная недостаточность, инфекция, двусторонний уретерогидронефроз, следует немедленно катетеризировать мочевой пузырь катетером Фоли. Если катетеризация уретры невозможна или противопоказана, больного необходимо срочно направить к урологу. При быстрой декомпрессии мочевого пузыря катетером может наблюдаться гематурия, гипотензия и постобструктивная полиурия.

Оптимальная продолжительность катетеризации больного с ДГП неизвестна. Если пациенту просто однократно выпустить мочу, до 70% мужчин в течение недели снова обратятся к врачу с повторной задержкой мочи (Breum L. et al., 1982). Исследования McNeill S. А. et al. (2004), Lucas M. G. et al. (2005) свидетельствуют о том, что вероятность восстановления самостоятельного мочеиспускания после удаления уретрального катетера повышается, если больной на протяжении 3 дней до этого будет получать α-блокаторы (например тамсулозин, доксазозин, теразозин). Согласно рекомендациям Американской урологической ассоциации, перед принятием решения о хирургическом вмешательстве следует один раз удалить катетер с целью попытки возобновления самостоятельного мочеиспускания, однако такое решение должен принимать лечащий уролог. Для профилактики острой задержки мочи показан длительный прием α-адреноблокаторов или ингибиторов α-редуктазы (финастерид, дутастерид) под наблюдением уролога.

Результаты литературного обзора Cochrane (Niel-Weise B. S. et al., 2005) свидетельствуют, что в случае необходимости катетеризации мочевого пузыря на срок более 14 дней рекомендуется проведение надлобковой цистостомии (вместо катетеризации), поскольку при этом больные меньше испытывают дискомфорт, а частота случаев бактериурии снижается. По мере возможности следует избегать длительной уретральной катетеризации в связи с риском таких осложнений, как инфекция мочевыводящих путей, сепсис, травма уретры, простатит, плоскоклеточный рак, образование камней, формирование стриктур и эрозий уретры.

Пациенты с хронической задержкой мочи, особенно с диагнозом нейрогенного мочевого пузыря, могут проводить периодическую самокатетеризацию, такая тактика позволяет сократить число таких осложнений, как почечная недостаточность, изменения верхних мочевыводящих путей и уросепсиса.

Подход к лечению задержки мочи в каждом конкретном случае зависит от ее причин и может включать как хирургические, так и терапевтические методы под наблюдением уролога.


RSS

Форма входа

Статистика


Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0