Сайт урологичского отделения ГКБ №67 - Хирургия уретры и полового члена
Вторник, 06-Дек-2016, 20:53:06
Приветствую Вас Гость | Регистрация | Вход

урология 67 больницы

Хирургия уретры и полового члена



Мужской мочеиспускательный канал (мужская уретра)

Мужской мочеиспускательный канал (уретра) - конечная часть мочевых путей. Помимо основной функции отведения мочи из мочевого пузыря наружу, у мужчин уретра служит каналом для эякуляции (выброса) спермы. Мочеиспускательный канал мужчины длиннее и уже по сравнению с мочеиспускательным каналом женщины. Этим и объясня-ется более частое патологическое поражение уретры у мужчин.

Протяженность уретры у мужчин в среднем около 18 см. Мочеиспускательный ка-нал начинается из мочевого пузыря, проходит через предстательную железу, сразу после которой он окружен наружным мочевым сфинктером (мышца, ответственная за удержа-ние мочи), далее идет в теле полового члена и заканчивается на его головке наружным от-верстием. Место соединения уретры и мочевого пузыря называется шейкой мочевого пу-зыря. Сегменты уретры проходящие через предстательную железу и сфинктер называются простатический и мембранозный отделы. Обе эти части мочеиспускательного канала яв-ляются задней уретрой. Часть уретры от сфинктера до полового члена называется луко-вичный (или бульбозный) отдел, а часть уретры, проходящая через половой член - пе-нильный (или висячий) отдел уретры. Последние объединяются под названием передняя уретра.


Что такое стриктура (сужение) мужского мочеиспускательного канала?


Стриктура мочеиспускательного канала - это сужение просвета уретры вследствие рубцового поражения её стенки, иногда вместе с поражением окружающих тканей, кото-рое может являться результатом воспаления, травмы или инфекции стенки уретры. По ме-ре прогрессирования (разрастания рубца) может ослабляться поток мочи, вплоть до его полной блокады.


Каковы причины стриктуры мочеиспускательного канала?

Наиболее частыми причинами стриктур мочеиспускательного канала являются травмы уретры, в том числе и предшествующие инструментальные вмешательства, гоно-рейная инфекция и длительное стояние катетера. Однако в некоторых случаях причину стриктуры установить невозможно. Травматическому поражению наиболее часто подвер-гаются луковичный, мембранозный и простатический отделы уретры. Стриктуры луко-вичного отдела наиболее часто возникают при падении или ударе в промежность (область от мошонки до прямой кишки). Такие стриктуры редко бывают протяженными, но часто глубоко поражают рубцовым процессом ткани, окружающие уретру. При авто- и мото-травмах, травмах на производстве, сопровождающихся переломом костей таза, может быть полный отрыв уретры от мочевого пузыря. Таким пациентам необходимо неотлож-ная урологическая помощь, а впоследствии в месте отрыва формируется грубый рубец, полностью перекрывающий просвет мочеиспускательного канала. Рубцовые сужения пе-редней уретры часто возникают вследствие воспаления стенки уретры, пораженной ин-фекцией, передаваемой половым путем.

Исторически наиболее часто причиной таких стриктур являлась гонорея, но в настоящий момент среди причин растет доля хламидий-ной инфекции и других ИППП. Такие стриктуры характеризуются поражением уретры в нескольких местах, зачастую являясь протяженными. Стриктуры уретры могут быть ос-ложнением медицинских манипуляций и операций. Сужение мочеисускательного канала встречается после операций на предстательной железе (аденомэктомия и трансуретраль-ная резекция). Причинами этого осложнения являются нарушения техники операции или неправильное ведение послеоперационного лечения (неоправданно длительное дрениро-вание мочевого пузыря уретральным катетером или использование неправильно подоб-ранного по размерам уретрального катетера). В таких случаях наиболее часто поражаются шейка мочевого пузыря, простатический и мембранозный отделы уретры. При длитель-ном стоянии неправильно подобранного по размеру уретрального катетера в мочеиспус-кательном канале может возникнуть стриктура передней уретры. Последняя обычно ха-рактеризуется большой протяженностью поражения уретры. В настоящие время такие "катетерные" стриктуры встречаются все реже и реже.


Каковы признаки стриктуры мочеиспускательного канала?

Ниже перечислены симптомы, которые могут указывать на наличие стриктуры уретры:

  • ослабление потока мочи
  • болезненное мочеиспускание
  • мочеиспускание малыми порциями
  • распыление потока мочи (раздвоение струи и т.д.)
  • примесь крови в моче
  • боль над лобком
  • подтекание мочи


Опасна ли стриктура мочеиспускательного канала?

В случае прогрессирования рубцового сужения уретры мочевому пузырю необхо-димо все больше и больше прилагать усилия для преодоления сопротивления потоку струи мочи, что, в конце концов, приводит к его ослаблению и истощению. Результатом этого является наличие остатка мочи в мочевом пузыре после мочеиспускания. Постоян-ное наличие остаточной мочи приводит к образованию камней в мочевом пузыре, присое-динению инфекции и возникновению воспалительных осложнений, таких как острый про-статит (воспаление предстательной железы), острый орхоэпидидимит (воспаление яичка и его придатка). Наличие большого количества остаточной мочи в мочевом пузыре после мочеиспускания приводит к поражению почек и мочеточников, что, в конце концов, мо-жет явиться причиной почечной недостаточности. Грозным осложнением стриктуры мо-чеиспускательного канала является острая задержка мочи, ситуация, когда мужчина при наличие сильнейшего позыва не может самостоятельно помочиться. Такая ситуация часто требует выполнения операции для отведения мочи из мочевого пузыря.


Как диагностируется стриктура мочеиспускательного канала?

Диагностика стриктуры мочеиспускательного канала включает физикальное обсле-дование пациента, рентгеновское исследование уретры (ретро-и антеградная уретрограм-ма), ультразвуковое исследование мочевой системы и при необходимости уретроскопию.

  • Ретроградная уретрограмма - основной метод обследования для оценки и доку-ментации сужения мочеиспускательного канала. При этом в мочеиспускательный канал вводится рентгенконтрастное вещество (видимое на рентгеновских снимках) и выполня-ется снимок. Исследование безболезненное и безопасное. Данная процедура позволяет врачу увидеть полную уретру на снимке и дает информацию о количестве, расположении, длине стриктуры.
  • Урофлоуметия - метод, определяющий скорость струи мочи, что необходимо для определения показаний к операции и послеоперационном наблюдении. При этом исследо-вании пациенту необходимо помочиться в специальный аппарат и не требуется уретраль-ный катетер.
  • Ультразвуковое исследование позволяет рассмотреть окружающую ткань той части уретры, которая поражена рубцом, а также оценить количество остаточной мочи в мочевом пузыре и состояние почек и мочеточников.
  • Уретроскопия - процедура, когда доктор вводит тонкий уретроскоп (инструмент, напоминающий маленький телескоп) в уретру и продвигает это к сужению. Уретроскопия позволяет непосредственно рассмотреть рубцовые ткани. Перед проведением данного ис-следования пациенту в мочеиспускательный канал вводится гель с обезболивающим ве-ществом и антисептиком, что позволяет легко и безболезненно производить процедуру.


Как может быть предотвращена стриктура уретры?

Самая важная профилактическая мера - избегать инфекций передающихся половым путем, травмы уретры и таза и длительного стояния мочевого катетера.


Какие существуют методы лечения стриктуры (сужения) мочеиспускательного канала?

Методы лечения стриктуры мочеиспускательного канала различны. Их можно раз-делить на радикальные (методы, позволяющие полностью удалить рубцовые ткани, а следовательно и вылечить пациента), к которым относятся открытые оперативные вмеша-тельства, и паллиативные методы- бужирование уретры и оптическая (внутренняя) уретротомия, целью которых является увеличение просвета уретры, без полного удаления рубцов, из-за чего имеют всего лишь временный эффект. Выбор того или иного метода лечения зависит от длины, местоположения сужения, выраженности изменений тканей, окружающих уретру, а также опыта хирурга и желания пациента.


Бужирование

Суть это метода заключается в растягивании рубца, а следовательно и расширении суженного просвета уретры путем последовательного введения инструментов (называе-мых бужами), с постепенным увеличением их диаметра. Альтернативой введению бужей может быть расширение просвета уретры специальным катетером с баллоном на его кон-це. Бужирование не позволяет удалить патологическую рубцовою ткань и часто приводит не к растягиванию, а к ее разрыву, являясь причиной боли, кровотечения и дальнейшего разрастания рубца, ухудшающего ситуацию. Эти осложнения в дальнейшем приводят к еще большему сужению просвета уретры. Бужирование необходимо постоянно повто-рять, т.к. эффект от него только временный.

Иногда возможно формирование "ложного хода" мочеиспускательного канала, как следствие излишне агрессивного проведения бужей. Последний превращается в новую стриктуру уретры.

Применение бужирования для временного эффекта возможно у пациентов, кото-рым по тем или иным причинам невозможно выполнения операции. Сама же манипуля-ция в большинстве случаев изжила себя.


Оптическая (внутренняя) уретротомия

При этой операции используется специально предназначенный инструмент - урет-ротом, который продвигается по уретре до сужения. Далее лезвие ножа или лазер, рабо-тающий с конца уретротома, рассекает рубцовое кольцо, тем самым, расширяя просвет суженного участка уретры. В послеоперационном периоде необходимо дренирование мо-чевого пузыря уретральным катетером на протяжении нескольких дней. Положительным моментом уретротомии является отсутствие открытых разрезов. К слабым сторонам отно-сятся - по-прежнему оставление рубцовых тканей на их старом месте, что в конце концов приводит к повторному возникновению стриктуры и сводит на нет целесообразность вы-полнения данной операции.

Выполнение оптической уретротомии возможно у пациентов, которым по тем или иным причинам невозможно выполнение открытой операции, или как альтернатива по-следней при коротких (до 1 см), единичных, нерецидивных стриктурах уретры.


Открытая хирургическая реконструкция мочеиспускательного канала

Известно много реконструктивных открытых операций, которые используются при лечении стриктур мужского мочеиспускательного канала. При выборе вида пластической операции на уретре, врач ориентируется на характеристику рубцового поражения мочеис-пускательного канала, т.к. не существует единой универсальной операции. Открытая опе-рация при наличии непротяженной стриктуры заключается в полном удалении рубцово-измененных тканей и сшивании концов мочеиспускательного канала (соединение уретры конец в конец). Когда протяженность рубцовых тканей велика и выполнение сшивания концов уретры конец в конец невозможно, для замещения недостающей ткани уретры ис-пользуются перемещенная слизистая оболочка или ткань кожи. При данной технике воз-можно как замещение дефекта одной стенки мочеиспускательного канала, так и её целого длинного участка.


Анастомоз уретры конец в конец

Данная открытая операция используется при протяженности стриктуры 2,5 см и менее. При этой технике выполняется разрез на промежности до мочеиспускательного ка-нала. Удаляется участок уретры пораженный рубцовой тканью, с измененными тканями, окружающими канал. Проходимость мочеиспускательного канала восстанавливается сшиванием концов уретры на катетере. Для операции характерен короткий период нахож-дения в больнице. Также необходимо дренирование мочевого пузыря тонким мягким уретральным катетером от 10 до 21 дня, чтобы гарантировать заживление анастомоза.


Заместительная пластика уретры

Когда протяженность стриктуры велика, используются лоскуты:

Пластика свободно перемещенным лоскутом: когда рубцовое поражение моче-испускательного канала составляет 3 см и более, чтобы увеличить уретру, дефект стенки последней может быть замешен свободным лоскутом. Наиболее часто для этих целей ис-пользуется слизистая нижней губы или щеки, которая забирается с внутренней поверхно-сти последней. Короткая госпитализация и дренирование мочевого пузыря на протяжении двух или трех недель обычны после этой операции.

Пластика уретры кожным лоскутом: Когда протяженная стриктура сочетается с выраженным рубцовым процессом, существует опасность, что свободный лоскут не при-живется. В данной ситуации используется кожный лоскут на сосудистой "ножке", подтя-гиваемый к месту удаленной стриктуры. Данные операции сложны и требуют наличие большого опыта хирурга в реконструктивно-пластической хирургии. Но в сложных си-туациях данная методика является единственным шансом восстановления нормального просвета уретры и адекватного мочеиспускания.

Многоэтапные операции: Когда местная ткань не достаточно доступна пластике кожным лоскутом и местные окружающие уретру ткани неподходящие для пластики сво-бодным лоскутом могут потребоваться многоэтапные операции. Первым этапом удаляют-ся все патологически измененные ткани и формируется новое выходное отверстие уретры. Второй этап проводится через несколько месяцев. При этом формируется недостающий участок уретры, вплоть до почти полного её замещения при необходимости. На данном этапе вновь сформированная уретра располагается на исходном месте, что позволяет па-циенту вернуться к естественному мочеиспусканию.


RSS

Форма входа

Статистика


Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0