Сайт урологичского отделения ГКБ №67 - Лечение
Пятница, 02-Дек-2016, 22:57:57
Приветствую Вас Гость | Регистрация | Вход

урология 67 больницы

Лечение 
Консервативное лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является широко распространенным заболеванием мужчин среднего и пожилого возраста. Клинические проявления заболевания определяются степенью нарушения оттока мочи. Симптомокомплекс заболевания включает обструктивные и ирритативные симптомы.

Инфравезикальная обструкция наблюдается чаще всего при ДГПЖ, однако при обследовании подобных пациентов необходимо исключить целый ряд заболеваний мочевого пузыря и предстательной железы. Хотя симптомы нарушения оттока мочи (слабая струя, прерывистое мочеиспускание) встречаются значительно реже, чем ирритативные симптомы (учащенное мочеиспускание малыми порциями, никтурия, императивные позывы, недержание мочи), они являются доминирующими среди симптомов, снижающих качество жизни пациентов.

Данные аутопсий свидетельствуют, что ДГПЖ может развиваться даже до 30 лет, причем усиленный рост приходится на 40 лет. Клинические исследования показывают, что СНМП преобладают и прогрессивно нарастают с возрастом. Поэтому около 25% мужчин после 50 лет имеют симптомы нижних мочевых путей (СНМП), выраженность которых обычно определяется суммой баллов Международной Шкалы Симптомов Предстательной железы (I-PSS) , которая была разработана для объективизации клинических проявлений ДГПЖ.

В связи с ростом продолжительности жизни в Европе, число пожилых людей преклонного возраста растет и через 10-20 лет значительно увеличится. Вот почему имеет особое значение своевременное лечение ДГПЖ. Истинная этиология ДГПЖ остается неясной. Большая роль в ее развитии придается стромальной и железистой пролиферации в периуретральной зоне предстательной железы, связанной с замедленным апоптозом (отсутствием программируемой клеточной гибели) и повышенной пролиферацией клеток, и как результат, увеличение абсолютного объема аденоматозной ткани.

Основная задача, стоящая перед урологом - улучшение качества жизни пациента. В недавнем прошлом большая роль в терапии ДГПЖ отводилась растительным препаратам, однако за последние годы лечение ДГПЖ претерпело серьезные изменения.

Проведено большое число международных исследований, среди них исследование S. Bent, которое было опубликовано на ежегодном совещании AUA в 2005 году, указывающее на неэффективность терапии растительными препаратами. Основу консервативной терапии на сегодняшний день составляют альфа-адреноблокаторы (a-АБ) (доксазозин, теразозин, альфузозин, тамсулозин) и ингибиторы 5-альфа редуктазы (финастерид, эпистерид, туростерид, дутостерид).

Рассматривая механизм нарушения оттока мочи у больных с ДГПЖ, специалисты выделяют 2 фактора. Пассивный - как результат увеличения массы предстательной железы (ПЖ) и динамический. По некоторым данным гладкомышечные элементы занимают около 40% объема гиперплазированной предстательной железы. Стимуляция a-адренорецепторов (a-АР) в результате роста и прогрессирования ДГПЖ приводит к повышению тонуса гладкомышечных структур.

В экспериментах in vivo доказано, что примерно половина общего уретрального давления у мужчин с ДГПЖ регулируется через a-адренергический механизм. Этот механизм, по мнению большинства исследователей, ответственен за развитие динамической обструкции при доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Установлена преимущественная роль a1-АР, подразделяющихся на a1А, a1В, a1D. Считается, что a1А подтип рецепторов преимущественно регулирует сокращение гладкомышечных элементов предстательной железы. В свою очередь a-АБ воздействуя на a-АР нижних мочевых путей, приводят к расслаблению гладкомышечных клеток в области шейки мочевого пузыря, стромы, капсулы предстательной железы и простатической уретры, способствуя снижению ирритативной и в определенной мере обструктивной симптоматики. Также установлено, что дисфункция мочевого пузыря при ДГПЖ во многом связана с развитием гипоксии детрузора. По мнению О.Б. Лорана и соавт., a-АБ вызывают улучшение обменных процессов в детрузоре за счет дилятации пузырных артерий. Первым неселективным a1/a2 АБ, применявшимся для лечения ДГПЖ, был феноксибензамин. Несмотря на высокую эффективность, его применение было ограничено за счет высокого числа кардиоваскулярных и неврологических осложнений (головокружение, сердцебиение, астенизация).

Данные M. Cainе говорят о том, что до 10% пациентов, в то время, вынуждены были прекращать прием a-АБ по причине побочных эффектов. Однако, несмотря на высокую эффективность препаратов этой группы, уже начинают появляться предварительные данные, которые указывают на появление толерантности к терапии a-АБ уже через 9-12 месяцев лечения. J.Van Moorselaar и соавт. оценили изменения сексуальной функции при помощи опросника сексуальной функции Датской шкалы симптомов предстательной железы "Danish Prostate Symptom Score sexual-function questionnaire (DAN-PSSsex)" у 3076 мужчин, принимавших участие в 12-месячном исследовании, и показали, что сексуальная дисфункция была прямо пропорциональна выраженности симптомов нижних мочевых путей. Наиболее изученным препаратом группы ингибиторов 5-альфа редуктазы является финастерид. Препарат впервые был применен в 1986 году. Блокируя превращение тестостерона в дигидротестостерон, финастерид вызывает относительную "андрогенную" недостаточность в предстательной железе, приводя к уменьшению ее объема, воздействуя тем самым на пассивный механизм нарушения оттока мочи. До конца не ясно, действительно ли этот или какой либо другой механизм играет роль в симптоматическом и уродинамическом улучшении вызванном финастеридом.

Серией морфологических исследований было продемонстрировано, что финастерид приводит к атрофическим процессам в железистой и стромальной ткани, причем в первом случае изменения обнаруживаются уже через 3 месяца приема. По данным различных исследований, уменьшение объема предстательной железы за 3 месяца приема препарата составляет около 18%, достигая 25% к 6 месяцам. Важно отметить, что препарат не связывается с андрогеновыми рецепторами и не дает побочных эффектов, характерных для "классических" гормональных препаратов, являясь эффективным средством лечения больных при остаточной моче не более 100 мл и максимальной скорости мочеиспускания не ниже 5 мл/сек. Пока остаются не решенными проблемы, связанные с приемом финастерида, такие как снижение сексуальной функции (снижение либидо, ухудшение эрекции, уменьшение объема эякулята). Снижение уровня ПСА может затруднить своевременную диагностику рака предстательной железы (РПЖ). Лечение ДГПЖ в настоящее время приобрело ряд особенностей. К примеру, ранее среди специалистов, принимавших участие в лечении ДГПЖ, доминировали урологи и хирурги, сейчас - врачи общей практики и терапевты, хотя все же, урологи осуществляют первичное лечение у 37% больных с симптомами ДГПЖ. Это можно объяснить эффективностью консервативной терапии, которая крайне удобна в связи с ее рентабельностью, а также показана пациентам, имеющим противопоказания к оперативному лечению. В свое время комбинированная терапия АБ и ингибиторами 5-альфа редуктазы рассматривалась как альтернатива хирургическому методу пациентам с высоким анестезиологическим риском.

Однако, спустя несколько лет уже было предложено проводить указанное лечение больным с большим объемом предстательной железы, для предотвращения быстрого прогрессирования заболевания. Исследования последних лет демонстрируют высокую эффективность комбинированного применения a-АБ (доксазозин, теразозин, альфузозин, тамсулозин) и ингибиторов 5-альфа редуктазы (финастерид: проскар, пенестер, финаст или дутастерид: аводарт). Комбинированная схема лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы приводит к клинически значимому улучшению качества жизни пациентов, параметров мочеиспускания, снижает объем остаточной мочи. Комбинированная терапия может быть рекомендована как основная схема лечения пациентов с риском прогрессии доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

За последние годы достигнут существенный прогресс в консервативном лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). Применение альфа-блокаторов и ингибиторов 5-альфа-редуктазы позволили многим тысячам мужчин избежать операции. Несмотря на это, оперативные методы лечения ДГПЖ по-прежнему актуальны, и эта актуальность будет сохраняться еще долгое время, так как любой пациент - это прежде всего личность, которая требует такого же индивидуального подхода в диагностике и лечении ДГПЖ. С учетом бурного развития методов консервативной терапии в настоящее время общие показания к оперативному лечению ДГПЖ сузились:

  • урофлоуметрический показатель объемной скорости мочеиспускания (Qmax.)
  • менее 8 мл/с.
  • сумма баллов международной шкалы оценки качества мочеиспускания (I-PSS) от 25 до 35 и низкое качество жизни (QL).
  • острая задержка мочи
  • невозможность катетеризации мочевого пузыря
  • наличие остаточной мочи (более 100 мл)
  • повторная гематурия (наличие крови в моче), связанная с заболеванием
  • почечная недостаточность
  • камни мочевого пузыря
  • рецидивирующая инфекция мочевых путей, вследствие наличия остаточной мочи
  • дивертикул мочевого пузыря
  • неэффективность консервативной терапии

В дальнейшем для выбора метода хирургического лечения руководствуются следующими данными, полученными в результате обследования:

  • размеры предстательной железы.
  • состояние верхних мочевых путей.
  • наличие сопутствующих заболеваний.
  • антропометрические характеристики (тип телосложения, вес больного).

В настоящее время существуют два основных метода лечения ДГПЖ: консервативный и хирургический (оперативный).

Основным показанием к хирургическому лечению доброкачественной гиперплазии предстательной железы является неэффективность консервативной терапии.


Хирургическое лечение делится на:

  1. Открытое 

  2. Трансуретральное (эндоскопическое).

С развитием современных прогрессивных технологий, созданием уникальных инструментов, позволяющих хирургу значительно облегчить свою работу и уменьшить объем "операционной травмы", ускорить выздоровление, а значит улучшить результаты лечения, все большее распространение получают малоинвазивные методы лечения. Однако существует определенный контингент больных, кому показано открытое хирургическое лечение (объем предстательной железы более 60 см3, наличие камней мочевого пузыря, дробление или удаление которых невозможно эндоскопически, воспалительные заболевания мочеиспускательного канала и тд.).

"Золотым" стандартом лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (аденомы предстательной железы) принято считаеть трансуретральную резекцию предстательной железы (ТУРП трансуретральная резекция гиперплазированной предстательной железы, суть операции заключается в удалении разрастания аденоматозной ткани предстательной железы через мочеиспускательный канал. Открытые оперативные вмешательства с каждым годом применяются все реже.

Трансуретральная резекция выполняется при объеме предстательной железы до 80 см3. Открытые операции выполняются при наличии особых показаний, таких как крупные камни мочевого пузыря, дивертикулы мочевого пузыря (наличие выпячивания стенки мочевого пузыря, способствующего поддержанию хронического воспалительного процесса, нарушению его сократительной способности). Трансуретральная инцизия или рассечение шейки мочевого пузыря без удаления тканей увеличенной предстательной железы. Применяется у больных с большим числом тяжелых сопутствующих заболеваний. Все операции производятся через мочеиспускательный канал без выполнения разреза на коже.

Среди наиболее часто встречающихся осложнений оперативного лечения выделяют:

  • ТУР-синдром (всасывание вводимой жидкости через венозные сосуды во время операции) - встречается примерено в 2 % случаев.
  • кровотечение из зоны операции, как во время, так и в послеоперационном периоде. Имеет место в 2-5% случаев.
  • ирритативная симптоматика (появление учащенного, болезненного мочеиспускания, повелительных позывов к мочеиспусканию) встречается у 70% больных, перенесших открытое оперативное вмешательство, и у 71% больных после ТУР простаты.
  • недержание мочи - имеет место у 1,8% больных, перенесших инцизию, у 2,2% после ТУР простаты, до 10% после открытых вмешательств.
  • склероз (сужение) шейки мочевого пузыря, стриктуры уретры (сужение просвета мочеиспускательного канала) - встречается в 2,6% случаев после открытой операции, в 3,8% после ТУР, в 1,7% после инцизии предстательной железы.
  • нарушение сексуальной функции - ретроградная эякуляция (отсутствие естественного семяизвержения за счет обратного заброса спермы в мочевой пузырь) имеет место в 80% после открытой операции, в 65-70% после ТУР простаты и в 40% после инцизии предстательной железы.

По последним данным, нарушение сексуальной функции после ТУР предстательной железы наблюдалось лишь в 6,5 % случаев. Открытые методы лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы.


Среди открытых хирургических методов лечения выделяют следующие:

  • Чреспузырный
  • Позадилонный
  • Промежностный
  • Ишиоректальный
  • Чрезректальный
  • Надлобковый
  • Чрезбрюшинный

Из вышеперечисленных доступов на сегодняшний день ишиоректальный, чрезректальный и чрезбрюшинный сохранили академический интерес и практически не применяются. Чреспузырный, промежностный и позадилонный способы сохраняют свою значимость в настоящее время и являются наиболее радикальными методами лечения этого заболевания, так как именно их применение позволяет успешно избавить больных от ДГПЖ. В литературе до сих пор существуют терминологические противоречия, касающиеся обозначения данного вида лечения: одинаково часто применяются понятия "аденомэктомия" и " простатэктомия".

Первое из них - традиционно используется отечественными авторами, тогда как второе наиболее часто встречается в зарубежной литературе. При этом необходимо иметь в виду, что оба этих определения терминологически неточны. Понятие "аденомэктомия" не соответствует современному представлению о патогенезе заболевания. С другой стороны, ни один из видов оперативного лечения ДГПЖ не обеспечивает полного удаления органа, которое подразумевает термин "простатэктомия". Чреспузырная аденомэктомия Разработку этой операции связывают с именами Е.Fuller(1895), P.J.Freyer(1901), С.П. Федорова(1908). Операция состоит в вскрытии передней стенки мочевого пузыря через надлобковый доступ и дальнейшем пальцевом вылущивании аденомы предстательной железы, с обеспечением того или иного способа гемостаза и дренировании мочевого пузыря путем установки уретрального катетера и (или) наложения цистостомы.

Послеоперационный период до удаления дренажей занимает в среднем до 10 суток. Преимущества: возможность выполнения при любом типе роста и размерах ДГПЖ. Показаниями к данному виду оперативного лечения являются: Объем предстательной железы более 70 см3. Наличие выраженной средней доли. Ретратригональный рост предстательной железы (под зону мочепузырного треугольника со здавлением интрамуральных отделов мочеточников). Осложнения заболевания (камни мочевого пузыря, камень интрамурального отдела мочеточника, гипотония детрузора, большой дивертикул мочевого пузыря) Различные сопутствующие заболевания опорно-двигательного аппарата, не позволяющие применить другие способы лечения (коксартроз, деформация костей таза, и т.д.).

Желание пациента. Позадилонная аденомэктомия Позадилонная (внепузырная) аденомэктомия получила свое развитие благодаря работам Van Stockum (1909), А.Т. Лидский (1923). В 1945 году T. Millin детально разработал и опубликовал методику этой операции. Принципиальным отличием которой являлся позадилонный доступ к передней поверхности предстательной железы, рассечение ее капсулы и вылущивание аденоматозных узлов, без вскрытия передней стенки мочевого пузыря. В послеоперационный период дренирование мочевого пузыря осуществляется через уретральный катетер. Преимущества: отсутствие необходимости вскрытия мочевого пузыря и сокращение срока послеоперационного периода до 7-8 суток. Показанием к операции являются: Большой объем предстательной железы Отсутствие средней доли Отсутствие осложнений ДГПЖ (камни мочевого пузыря, камень инрамурального отдела мочеточника, гипотония детрузора, большой дивертикул мочевого пузыря). Отсутствие деформации костей таза. Различные сопутствующие заболевания опорно-двигательного аппарата, не позволяющие применить трансуретральную резекцию предстательной железы (коксартроз, артроз коленных суставов и т.д.).

Желание пациента. Промежностная аденомэктомия Впервые промежностная аденомэктомия была произведена в 1834 году Guthrie и усовершенствованна в 1903 году Young. В настоящее время выполняется редко и имеет строгие показания, одним из которых является невозможность выполнения чреспузырной или позадилонной аденомэктомии из-за грубой рубцовой деформации передней поверхности живота и лобковых костей, ожирения. Широкое внедрение методов эндоскопической хирургии и в первую очередь трансуретральной резекции (ТУР) предстательной железы сузило показания к этому виду лечения. Однако данный способ хирургического лечения на сегодня сохраняет право на существование и имеет определенные преимущества перед чреспузырной и промежностной простатэктомиями. В частности это наиболее удобный доступ у больных с высокой степенью ожирения, а также нет необходимости вскрывать мочевой пузырь, считается, что при данном виде оперативного лечения сопровождается менее выраженным болевым синдромом в послеоперационном периоде.

Принципиальным отличием данной операции является доступ к предстательной железе, который осуществляется со стороны промежности, а также лучший визуальный контроль за соблюдением гемостаза. Подводя итог сказанному надо сказать, что показаниями к указанному виду оперативного лечения являются: Отсутствие средней доли больших размеров. Отсутствие осложнений ДГПЖ (камни мочевого пузыря, камень инрамурального отдела мочеточника, гипотония детрузора, большой дивертикул мочевого пузыря). Отсутствие деформации таза, и различных сопутствующих заболеваний опорно-двигательного аппарата, которые не позволят уложить пациента в литотомическое положение. Желание пациента.

В завершении хочется отметить, что трансуретральная резекция предстательной железы занимает ведущую роль в оперативном лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы и является оптимальным методом оперативной коррекции нарушения мочеиспускания у мужчин пожилого возраста, однако до сих пор сохраняется актуальность открытих опрераций. На сегодняшний день в Клинике Урологии и Хирургической Андрологии РМАПО на базе городской клинической больницы им. С.П.Боткина успешно проводятся вышеупомянутые виды оперативного лечения. Богатый многолетний клинический опыт позволяет для каждого пациента выбрать индивидуальный подход, что делает лечение более качественным и успешным.


RSS

Форма входа

Статистика


Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0