Сайт урологичского отделения ГКБ №67 - Пероральные контрацептивы
Пятница, 02-Дек-2016, 22:53:38
Приветствую Вас Гость | Регистрация | Вход

урология 67 больницы

Пероральные контрацептивы

Пероральные контрацептивы представляют собой препараты стероидных гормонов. Они препятствуют наступлению беременности за счет подавления овуляции. Можно применять как эстрогены, так и прогестагены. Эти препараты часто комбинируют, поскольку по отдельности их приходится назначать в более высоких дозах, что значительно повышает риск межменструальных кровянистых выделений и других осложнений. Комбинированные пероральные контрацептивы принимают в течение 21 сут, начиная в один из первых 5 дней менструального цикла. Противозачаточное действие пероральных контрацептивов обеспечивают в основном прогестагены. Они предотвращают овуляцию, изменяют состояние эндометрия и свойства шеечной слизи. Эстрогены же необходимы для укорочения менструальноподобной реакции. Кроме монофазных (содержащих прогестагены и эстрогены в соотношении 1:1) существуют двух- и трехфазные препараты. Они содержат гормоны в разных соотношениях (двухфазные — для 10 и 11 сут, а трехфазные — для каждых 7 сут приема). По сравнению с мононофазными пероральными контрацептивами общая доза гормонов в них меньше.


Влияние на организм.
При приеме пероральных контрацептивов могут изменяться биохимические показатели крови, что затрудняет диагностику ряда заболеваний. Кроме этого пероральные контрацептивы могут непосредственно влиять на отдельные органы, что нередко служит основанием для отмены препарата.

  1. Половые органы и молочные железы.
    Подавление овуляции снижает риск фолликулярных кист яичников. У монофазных пероральных контрацептивов с низким содержанием гормонов и трехфазных препаратов этот эффект менее выражен. Комбинированные пероральные контрацептивы вызывают преждевременную секреторную трансформацию эндометрия, что приводит к аменорее. Ранее применявшиеся комбинированные пероральные контрацептивы содержали высокие дозы гормонов и нередко ускоряли рост миомы матки. Современные препараты содержат менее 0,05 мг этинилэстрадиола и не оказывают такого действия. Вопрос о влиянии пероральных контрацептивов на развитие дисплазии и рака шейки матки остается спорным. Установлено, что пероральные контрацептивы снижают риск доброкачественных новообразований молочной железы. Риск развития злокачественных новообразований молочной железы не зависит от приема пероральных контрацептивов, однако эти препараты могут ускорять рост уже имеющейся опухоли. Прием комбинированных пероральных контрацептивов (в отличие от приема мини-пилей) подавляет лактацию и уменьшает содержание в молоке белков и жиров. Нагрубание молочных желез, часто наблюдающееся при приеме пероральных контрацептивов, обусловлено эстрогенным компонентом. Пероральные контрацептивы примерно в 2 раза снижают риск воспалительных заболеваний половых органов.
  2. Эндокринные железы.
    Под действием эстрогенов повышается общее содержание транскортина и транстиретина в сыворотке. Функция коры надпочечников и щитовидной железы при этом не изменяется. Пероральные контрацептивы несколько снижают толерантность к глюкозе, но не повышают риск сахарного диабета. Если в анамнезе имеется диабет беременных, пероральные контрацептивы не противопоказаны. У больных сахарным диабетом использование пероральных контрацептивов допустимо только в отсутствие других противопоказаний и вредных привычек. При этом в течение первой недели приема необходимо ежедневно определять уровень глюкозы плазмы, а затем регулярно измерять уровень гликозилированного гемоглобина. Лучше назначать пероральные контрацептивы со слабым андрогенным действием, например содержащие норгестимат и дезогестрел.
  3. Другие органы.
    Под действием пероральных контрацептивов, вследствие активации ренин-ангиотензиновой системы, изредка развивается артериальная гипертония. После отмены препарата АД обычно нормализуется. Возможны незначительное повышение содержания факторов VII, IX, X и фибриногена, а также преходящее повышение некоторых биохимических показателей функции печени. Холестаз при приеме пероральных контрацептивов встречается примерно так же часто, как и во время беременности. Длительный прием препаратов повышает риск некоторых опухолей печени. Также может наблюдаться хлоазма (гиперпигментация кожи лица в форме бабочки), которая иногда сохраняется после отмены препарата.

На фоне приема пероральных контрацептивов могут возникать депрессия, снижение полового влечения, тошнота, рвота и головная боль. Все это, вероятно, связано с действием препаратов на ЦНС.


Побочные эффекты пероральных контрацептивов наблюдаются достаточно часто, поэтому о них следует предупреждать каждую женщину. Среди побочных эффектов иногда встречаются серьезные, представляющие угрозу для жизни. Риск оценивают индивидуально.

  1.  Тяжелые побочные эффекты
    1. Сосудистые осложнения
      • Тромбозы вен и ТЭЛА.
        При приеме пероральных контрацептивов, в зависимости от дозы препарата, в 3—6 раз возрастает риск ТЭЛА. Как показали ретроспективные исследования, это в первую очередь связано с дозой эстрогенов в препарате. Длительность приема пероральных контрацептивов не влияет на риск сосудистых осложнений. Если доза превышает 0,035 мг, риск тромбоза глубоких вен и ТЭЛА значительно повышается, а вскоре после отмены препарата — снижается. Это особенно заметно в случаях, когда отсутствуют другие факторы риска тромбоза глубоких вен и ТЭЛА. Тромбоз поверхностных вен при приеме пероральных контрацептивов наблюдается редко.
      • Ранее считалось, что риск ишемического и геморрагического инсультов на фоне приема пероральных контрацептивов увеличивается в среднем в 2—3 раза. Однако недавние исследования показали, что прием пероральных контрацептивов с низким содержанием гормонов не повышает риска этой патологии у здоровых женщин. Сильная и стойкая головная боль служит показанием для отмены пероральных контрацептивов, поскольку может предшествовать нарушению мозгового кровообращения.
      • У женщин старше 35 лет, курящих или страдающих сахарным диабетом, артериальной гипертонией либо гиперлипопротеидемией, прием пероральных контрацептивов повышает риск инфаркта миокарда. В исследованиях, проведенных в городах Уолнат-Крик и Педжет Саунд, связи между приемом пероральных контрацептивов и инфарктом миокарда обнаружено не было. Считается, что у женщин старше 35 лет (не имеющих вышеперечисленных заболеваний) и у женщин моложе 35 лет прием пероральных контрацептивов не повышает риск инфаркта миокарда.
    2. Опухоли
      • Опухоли печени.
        Установлена связь между приемом пероральных контрацептивов и возникновением аденомы печени. Риск заболевания прямо пропорционален дозе эстрогенов и длительности приема пероральных контрацептивов. Опухоль обильно васкуляризована и опасна внутренними кровотечениями. Хотя аденома печени встречается крайне редко, у каждой женщины, принимающей пероральные контрацептивы, во время ежегодных осмотров следует обязательно пальпировать печень. При подозрении на аденому печени проводят КТ и МРТ. После отмены пероральных контрацептивов опухоль обычно регрессирует. Было высказано предположение о связи печеночноклеточного рака с приемом пероральных контрацептивов. Однако риск заболевания невелик, поскольку у молодых женщин эта опухоль встречается крайне редко. Кроме того, с 60-х гг., когда в США начали применять пероральные контрацептивы, заболеваемость печеночноклеточным раком не повысилась.
      • Рак молочной железы.
        Влияние пероральных контрацептивов на заболеваемость раком молочной железы изучено наиболее подробно. В большинстве работ, в частности в обширном исследовании «Рак и стероидные гормоны», было установлено, что пероральные контрацептивы не повышают риск рака молочной железы. Более того, гормональная контрацепция может даже снижать риск этого заболевания у женщин в постменопаузе — периоде, когда заболевание встречается более часто. Однако появился ряд сообщений о том, что риск рака молочной железы при длительном приеме пероральных контрацептивов в детородном возрасте увеличивается. Эти сообщения оказались достаточно противоречивы, поскольку повышенный риск заболевания обнаруживали у женщин в разных подгруппах (выделенных на основании возраста и ряда других характеристик).
      • Рак яичников и тела матки.
        Установлено, что, если принимать пероральные контрацептивы в течение года, относительный риск рака эндометрия снижается до 0,5, а рака яичников — до 0,6. Подобные результаты отмечались практически во всех исследованиях. Риск рака яичников и тела матки начинает снижаться через 3—6 мес приема пероральных контрацептивов и продолжается по крайней мере в течение 15 лет после их отмены.
      •  Рак шейки матки.
        Предполагается, что пероральные контрацептивы несколько повышают риск дисплазии и рака шейки матки. Однако этот вопрос остается спорным, поскольку в большинстве исследований не учитывались важные факторы риска заболевания (большое количество половых партнеров, раннее начало половой жизни, курение). Тем не менее у принимающих пероральные контрацептивы ежегодно проводят цитологическое исследование мазка с шейки матки, окрашенного по Папаниколау.
    3. Артериальная гипертония.
      У большинства женщин АД повышается незначительно. Выраженное повышение АД встречается нечасто и, очевидно, связано с активацией ренин-ангиотензиновой системы под влиянием эстрогенов. Женщинам, принимающим пероральные контрацептивы, необходимо частое измерение АД, особенно в первые месяцы. Уже существующая артериальная гипертония и курение на фоне приема пероральных контрацептивов повышают риск других сердечно-сосудистых заболеваний. Анамнестические указания на повышение АД во время беременности не считаются противопоказанием к гормональной контрацепции.
    4. После отмены пероральных контрацептивов в 0,2—0,10% случаев наблюдается аменорея. В этом случае показано обследование, особенно если аменорея сопровождается галактореей.
  2. Другие побочные эффекты включают межменструальные кровянистые выделения, тошноту, рвоту, увеличение веса.
    1. В первые 3 мес приема пероральных контрацептивов нередко наблюдаются межменструальные кровянистые выделения. Если они возникают в первой половине менструального цикла, это связано с низким содержанием эстрогенов в препарате, а во второй половине цикла — с низким содержанием прогестагенов. Если выделения наблюдаются более трех месяцев, лучше сменить препарат. Поскольку межменструальные кровянистые выделения вызваны атрофией и децидуальноподобной трансформацией эндометрия, можно дополнительно назначить эстрогены (например, 0,02 мг этинилэстрадиола) в течение 1—3 менструальных циклов.
    2. Тошнота и рвота обусловлены эстрогенами и обычно возникают в первые месяцы приема пероральных контрацептивов. В этом случае дозу эстрогенов уменьшают либо принимают пероральные контрацептивы в определенное время — за ужином или перед сном.
    3. Увеличение веса. Причины — задержка жидкости под влиянием эстрогенов и прогестагенов, избыточное отложение жира в подкожной клетчатке под влиянием эстрогенов, а также повышение аппетита вследствие анаболического действия ряда прогестагенов. Для профилактики увеличения веса важны правильный подбор препарата, низкокалорийная диета и достаточная физическая активность. Потеря веса на фоне приема пероральных контрацептивов может наблюдаться так же часто.

Абсолютные противопоказания к назначению пероральных контрацептивов.

  1. Тромбофлебит, ТЭЛА, геморрагический инсульт или ИБС в анамнезе.
  2. Печеночная недостаточность.
  3. Подозрение на эстрогензависимые новообразования (рак молочной железы, рак тела матки, аденома печени и др.).
  4. Беременность.
  5. Анамнестические указания на холестаз беременных.

Относительные противопоказания к назначению пероральных контрацептивов.

  1. Артериальная гипертония.
  2. Эпилепсия.
  3. Сахарный диабет или диабет беременных.
  4. Мигрень на фоне приема пероральных контрацептивов.
  5. Возраст старше 35 лет в сочетании с такими факторами риска, как сахарный диабет, артериальная гипертония, гиперлипопротеидемия или курение.
  6. Предстоящая обширная операция.
  7. Гиперлипопротеидемия или инфаркт миокарда у близких родственников моложе 50 лет (родителей или родных братьев и сестер).
  8. Маточные кровотечения неясной этиологии.
  9. Серповидноклеточная анемия.
  10. к. Хронический холецистит с частыми обострениями.

Выбор препарата

  1. При назначении пероральных контрацептивов необходимо помнить следующее.
    1. Лучше назначать препарат с низким содержанием эстрогенов, поскольку с этим компонентом связано большинство побочных эффектов.
    2. Мини-пили менее эффективны, чем комбинированные пероральные контрацептивы.
  2. Даже при наличии относительных противопоказаний женщине советуют выбрать другой метод контрацепции. Начинать следует с препарата, содержащего не более 0,035 мг этинилэстрадиола. Перед приемом пероральных контрацептивов женщине рекомендуют ознакомиться с инструкцией и напоминают, что при появлении головной боли, нарушений зрения, боли в ногах, животе или за грудиной ей следует немедленно обратиться к врачу. В отсутствие жалоб контрольный осмотр, включающий пальпацию молочных желез и живота, а также гинекологическое исследование, проводят через 3 мес. Обязательно измеряют АД и проводят цитологическое исследование мазка с шейки матки с окраской по Папаниколау. В дальнейшем контрольные осмотры проводят ежегодно.
  3. Мини-пили — пероральные контрацептивы, содержащие только прогестагены. Их назначают, когда эстрогены, а следовательно и комбинированные пероральные контрацептивы, противопоказаны. Недостатки этих препаратов — высокий риск нарушений менструального цикла и более низкая эффективность по сравнению с комбинированными пероральными контрацептивами. Тем не менее мини-пили — достаточно эффективный метод контрацепции, незаменимый для некоторых женщин.

Другие гормональные контрацептивы

  1. Норплант — подкожный имплантат, состоящий из 6 силиконовых капсул размером 34 ґ 2,4 мм каждая. Капсулы содержат левоноргестрел, который на протяжении 5 лет постепенно поступает в кровь (по 0,08 мг/сут). Капсулы имплантируют под кожу внутренней поверхности плеча и удаляют по истечении 5 лет. Эффективность Норпланта колеблется от 0,2 беременности на 100 женщин в течение первого до 1,1 беременности на 100 женщин в течение пятого года использования. Норплант не содержит эстрогенов, поэтому его можно использовать при выраженном побочном действии комбинированных пероральных контрацептивов. Норплант идеально подходит для женщин, которые хотят добиться длительной контрацепции, но отказываются от стерилизации. Поскольку в первые месяцы использования Норпланта могут появляться межменструальные кровянистые выделения, головная боль и увеличение веса, женщину необходимо предупредить об этом и предостеречь от преждевременного удаления имплантата. Противопоказания к использованию Норпланта — прием противосудорожных средств (за исключением вальпроевой кислоты), подозрение на рак молочной железы. Перед назначением препарата следует исключить беременность. На фоне приема Норпланта возможно обострение таких заболеваний, как мигрень и угри.
  2. Медроксипрогестерон — высокоэффективный прогестаген, разрешенный к применению в качестве контрацептива более чем в 90 странах мира, в том числе в США. Для контрацепции обычно назначают 150 мг в/м каждые 3 мес. Эффективность составляет 0,4 беременности на 100 женщин в течение года. Необходимо предупредить женщину о побочных эффектах препарата. Наиболее распространенное из них — аменорея. Могут возникать межменструальные кровянистые выделения, что часто служит причиной отмены препарата. К побочным эффектам также относятся увеличение веса, головная боль и раздражительность. Противопоказания к назначению медроксипрогестерона — маточные кровотечения неясной этиологии. Перед назначением препарата следует исключить беременность. Исследование ВОЗ показало, что препарат не повышает риск рака молочной железы.
  3. В настоящее время появляются новые гормональные контрацептивы (инъекционные и имплантаты). К ним относятся, например, инъекционные эстроген-прогестагенные контрацептивы длительного действия. Их преимущество — низкий риск межменструальных кровянистых выделений. Кроме этого разрабатываются биодеградирующие капсулы (гранулы) для имплантации, которые содержат прогестагены и обеспечивают контрацептивное действие в течение года, а также инъекционные контрацептивы в виде биодеградирующих прогестагенсодержащих микросфер, которые обеспечивают действие препарата на протяжении 3 мес.

RSS

Форма входа

Статистика


Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0