Сайт урологичского отделения ГКБ №67 - Бесплодие у женщин
Воскресенье, 11-Дек-2016, 16:48:47
Приветствую Вас Гость | Регистрация | Вход

урология 67 больницы

Бесплодие у женщин

Различают две формы бесплодия:
Первичное бесплодие предполагает, что беременность ни разу не наступала у женщин, живущих половой жизнью и не применяющих противозачаточные средства.
Вторичным бесплодием называют форму, при которой в анамнезе отмечалась одна или несколько беременностей, после чего беременность не наступала в течение более двух лет.
Неспособность женщины к зачатию в детородном возрасте бывает
абсолютной, когда полностью исключена возможность беременности (уродство половых органов, отсутствие или крайняя степень гипоплазии матки, отсутствие яичников и др.), и относительной, когда в связи с определёнными причинами беременность невозможна, но может наступить после устранения этих причин.
Особое место занимает эндокринное бесплодие, обусловленное дисфункцией одной или нескольких эндокринных желёз. Основное условие фертильности женщины - нормальная овуляция. Существенное значение имеет состояние половых путей, обеспечивающих движение сперматозоонов и ооцитов, а также слияние сперматозоонов и яйцеклетки. Непременными условиями обеспечения этого процесса являются проходимость маточной трубы, возможность имплантации оплодотворённой яйцеклетки в слизистую оболочку матки, условия для роста и развития плода. У женщин должны быть регулярные овуляторные менструальные циклы, а постовулярные эндокринные сдвиги и свойства эндоцервикальной слизи должны находиться в пределах нормы.
Для осуществления зачатия в маточных трубах необходимы условия, способствующие перемещению сперматозоонов из полости матки навстречу двигающейся яйцеклетке (проходимость труб, аппарат фимбрий). Матка и её шейка должны обеспечить удержание оплодотворённой яйцеклетки и плода во время беременности.


К основным причинам бесплодия женщин можно отнести:

  1. аномалии и пороки развития женского полового аппарата;
  2. воспалительные заболевания органов малого таза;
  3. эндокринные нарушения;
  4. иммунологические факторы;
  5. эндометриоз;
  6. туберкулёз женских половых органов;
  7. психические или неврологические расстройства;
  8. генные, хромосомные нарушения;
  9. производственные и бытовые интоксикации;
  10. применение нерациональной терапии и некоторых лекарств, отрицательно действующих на процесс зачатия или оказывающих тератогенное действие на плод, и др.

В ряде случаев точных данных об этиологии бесплодия нет (труднообъяснимые случаи бесплодия). У большинства таких женщин не обнаружены явные причины, препятствующие наступлению беременности.


Трубное и перитонеальное бесплодие

Наблюдается у женщин с первичным и вторичным бесплодием. Встречается в 50 - 80 % случаев женского бесплодия, связанного с состоянием половой системы.
Трубное бесплодие возникает вследствие воспалительных процессов, эндокринных нарушений и других факторов. Воспалительные поражения маточных труб превалируют среди других причин бесплодия. Они могут возникать после перенесённых заболеваний, передающихся половым путём, а также в результате послеабортных и послеродовых воспалений.
Перитонеальное бесплодие является результатом спаечных процессов в малом тазу при сохранении трубной проходимости в одной или обеих маточных трубах. При восходящей инфекции хламидийной, микоплазменный, гонококковой, вирусной и другой природы в маточных трубах развиваются спаечные и облитерирующие процессы, которые влекут за собой сужение просвета трубы, возникновение перитубарных и яичниковых спаек, уменьшение числа ресничек эндосальпинкса, что приводит к нарушению функций маточных труб, обеспечивающих приём и питание яйцеклетки, сперматозоонов и эмбриона, транспорт гамет и эмбриона. Различные инфекционные агенты попадают в маточные трубы с током крови, проникают восходящим путём из нижних отделов половых путей, а также со сперматозоонами. Последние, достигнув маточных труб, через 4-5 ч. погибают, а бактерии активно размножаются, используя сахар, содержащийся в семенной плазме, и вызывают воспалительное заболевание.
Довольно часто у больных женщин с генитальными формами туберкулёза наступает бесплодие. Основная причина бесплодия у таких больных - непроходимость маточных труб. В ряде случаев транспортная функция и оплодотворение яйцеклетки нарушаются в результате деструкции слизистой оболочки труб. При этом поражения эндометрия и яичников играют второстепенную роль в возникновении бесплодия.
Нарушения функции маточных труб, кроме воспалительных заболеваний половых органов, могут быть обусловлены общим или пельвиоперитонитом, аппендэктомией, миомэктомией, резекцией яичников, полипами, эндометриозом маточных труб и другими формами эндометриоза внематочной локализации.
Эндокринные факторы могут нарушать перистальтику маточных труб. В механизме регуляции мышечных сокращений, обеспечивающих перемещение гамет по маточной трубе, принимают участие гормоны: эстрогены, прогестерон и простагландины. При наличии гормональных расстройств перистальтические движения труб либо совершенно отсутствуют, либо слабо выражены, что обусловливает трубное бесплодие.
Возможны случаи функциональной недостаточности труб и при наличии их проходимости. Нервные факторы, стрессовые ситуации оказывают отрицательное влияние на процесс оплодотворения, вызывая нарушение сокращения мышц или движения ресничек маточных труб. Спазм мускулатуры трубы, слишком бурная или замедленная её перистальтика на почве хронического психологического стресса по поводу бесплодия могут затруднить зачатие и даже вызвать стойкое бесплодие. Трубное бесплодие может развиться из-за опухолей матки и яичников, нарушающих деятельность труб либо механически их сдавливающих.
В результате воспалительных заболеваний в половых органах после операций на органах малого таза, брюшной полости и половых органах также может наблюдаться бесплодие, получившее название перитонеального. Оно развивается и как следствие спаечного процесса в малом тазу после гидротубаций. При этом установлена прямая зависимость степени распространённости спаечного процесса от количества проведённых гидротубаций, а также роль масляных растворов, используемых при гистеросальпингографии.


Диагностика трубного и перитонеального бесплодия

В тех случаях, когда данные анамнеза или результаты объективного обследования позволяют предположить заболевание маточных труб, проводят исследование их проходимости, сократимости мышц, подвижности ресничек и фимбрий.
Исследование проходимости маточных труб осуществляют во время фолликулярной фазы менструального цикла (после менструации, но до наступления овуляции). Это уменьшает вероятность появления ложноположительных результатов, получаемых при физиологической гипертрофии эндометрия и интерпретируемых как патология матки и обструкция маточных труб. Приступают к исследованию проходимости маточных труб лишь тогда, когда результаты бактериологического обследования, клинического анализа крови исключают наличие активного воспалительного процесса и инфекций половой сферы. В противных случаях пациенткам до проведения исследования назначают соответствующее антибактериальное лечение.
Для исследования проходимости труб, прежде всего используют гистеросальпингографию (ГСГ), дающую информацию о спаечных процессах в малом тазу. Когда результаты гистеросальпингографии неопределённы и отсутствуют другие показатели, объясняющие причину бесплодия, производят лапароскопию. Этот метод наиболее информативен для оценки проходимости маточных труб благодаря визуальному исследованию органов малого таза. С его помощью можно также определить состояние стенки маточных труб, мышечную активность, подвижность труб и ресничек. Лапароскопия позволяет непосредственно обследовать ткани, вовлеченные в воспалительный процесс, взять материал для бактериологических или гистологических исследований прямо из очага воспаления, что повышает точность диагностики. Лапароскопия показана больным, страдающим бесплодием более двух лет, хотя может применяться и у пациенток с меньшей длительностью заболевания. Метод даёт хорошие результаты в случаях труднообъяснимого бесплодия, предполагаемых заболеваний органов малого таза, при обследовании больных перед операцией восстановления проходимости маточных труб, для диагностики перитонеальных форм бесплодия и др.
Одновременно с лапароскопией производят и
гистероскопию (при подозрении на аномалии полости матки или другой внутриматочной патологии).


Лечение трубного и перитонеального бесплодия

После установления причин трубного бесплодия с учётом характера заболевания маточных труб и отдельных особенностей патологического процесса составляют план терапии конкретно для каждой больной.
Применяют консервативные и хирургические, в частности микрохирургические, методы лечения.
Характер консервативного лечения воспалительных заболеваний труб зависит от этиологической причины их возникновения. Лечение основано на общих принципах комплексной и индивидуальной терапии хронических воспалительных поражений органов малого таза. В комплексном лечении объединяют лечебные мероприятия этиотропного, патогенетического и симптоматического характера.
При отсутствии эффекта комплексной консервативной терапии в течение 1,5-2 лет возникает вопрос о хирургическом лечении заболеваний маточных труб. Операция показана в случаях полной или частичной непроходимости труб, при их патологических перекрутах, мешковидных вздутиях, при образовании перитубарных или периовариальных спаек, ограничивающих подвижность труб. После микрохирургических операций на маточных трубах частота наступления беременности у женщин, страдающих трубным и перитонеальным бесплодием, увеличивается до 30-60 %.
Операция на маточных трубах не производится при туберкулёзе половых органов, при наличии других препятствий к зачатию (отсутствие овуляции, не поддающееся медикаментозному лечению), в случаях, когда общее состояние пациентки или психические факторы могут служить противопоказаниями к беременности. Относительные противопоказания к хирургическим операциям: возраст больной старше 30 лет, неадекватное, безуспешное консервативное лечение воспалительного процесса в придатках матки, выраженный спаечный процесс в малом тазу.
Лечение бесплодия, обусловленного расстройством функциональной способности маточных труб ориентировано главным образом на устранение нервных факторов и стрессовых состояний, вызывающих это нарушение. Один из основных методов - психотерапия. Показано назначение седативных средств, транквилизаторов, спазмолитических препаратов.


Эндокринное бесплодие

Чаще всего встречается у больных с первичным бесплодием. Заслуживает внимания тот факт, что в ряде случаев бесплодие может быть смешанным, когда поражения маточных труб сочетаются с эндокринными нарушениями. Частота эндокринного бесплодия колеблется в пределах 5 - 40 % от общего числа больных и занимает второе место после трубного бесплодия.
В возникновении эндокринного бесплодия существенную роль играет расстройство процесса овуляции. Ановуляция как одна из наиболее частых причин бесплодия представляет собой группу патологических состояний, характеризующихся нарушением синтеза и выделения рилизинг-гормонов и гормонов периферических эндокринных желёз. Расстройства функций эндокринной системы ведут к нарушению свойств эндоцервикальной слизи, в результате чего сперматозооны не могут проникать в полость матки, маточных труб и, следовательно, обеспечить оплодотворение яйцеклетки.
Эндокринное бесплодие является следствием многих заболеваний. Обычно наблюдается у женщин, страдающих аменореей на почве недоразвития половых органов, может быть следствием опухолей гипофиза и гипоталамуса, склерокистоза яичников и других заболеваний. Важными, хотя и менее частыми, причинами ановуляторных циклов, при которых не происходит овуляция, являются пороки развития, обусловленные хромосомными аномалиями.
Клинические признаки эндокринного бесплодия многообразны и не всегда соответствуют нарушениям, обнаруженным при лабораторных исследованиях гормональной и овуляторной функций яичников. К наиболее частым признакам относятся различные нарушения менструального цикла (аменорея, дисфункциональные маточные кровотечения, гипоменструальный синдром и др.), гирсутизм, вирилизация, различные эндокринопатии, нарушения обмена веществ. Наряду с этим клинически здоровые женщины с регулярными менструальными циклами также могут страдать бесплодием.
У больных с эндокринным бесплодием размеры яичников варьируют в широких пределах (от нормальных до увеличенных в несколько раз). Исследованием крови при ановуляции определяют как нормальное, так и повышенное содержание андрогенов и лютеинизирующего гормона. Нередко сопровождаются бесплодием поражения щитовидной и поджелудочной желёз, а в некоторых случаях - нарушения функции надпочечников.
Расстройства эндокринной функции половой системы женщины могут быть связаны с хроническими инфекциями, производственными и бытовыми интоксикациями, значительными физическими и психическими нагрузками, травматическими повреждениями и др. У пациенток в этих случаях наряду с жалобами на бесплодие имеются признаки, характерные для этих болезней. В одних случаях преобладают клинические признаки основного заболевания, в других - доминируют признаки нарушения репродуктивной функции.
Понятие "эндокринное бесплодие” включает в себя и ряд других заболеваний, отличающихся как этиопатогенетически, так и морфологически, а также клиническим течением. Общими чертами их являются бесплодие, аменорея, олигоменорея и ановуляторные циклы. Доказать наличие изменений регуляции гормональной и овуляторной функций нередко весьма затруднительно. Поэтому для диагностики эндокринного бесплодия предлагаются различные методы исследования функционального состояния яичников и овуляции.
Наиболее простым методом определения овуляции является измерение базальной температуры в динамике менструального цикла. В период между фолликулярной и лютеиновой фазами овуляторного цикла отмечается повышение температуры тела на 0,5 °С. Этот сдвиг вызывается термогенным воздействием прогестерона и возникает сразу после овуляции. При отсутствии овуляции базальная температура монотонно однофазна. Если подъём температуры во второй половине цикла незначителен или температура тела через 3-5 дней снижается, следует предполагать недостаточность лютеиновой фазы вследствие пониженной продукции прогестерона. Этот признак благодаря своей простоте широко используется для установления факта овуляции.
Одним из лучших симптоматических показателей овуляции служат своеобразные характеристики цервикальной слизи. Продукция цервикальной слизи регулируется эстрогенами и прогестероном. Она максимальна во время предовуляторного цикла эстрогенов и резко снижается при выделении прогестерона жёлтым телом после овуляции. Выработка цервикальной слизи увеличивается во время фолликулярной фазы, достигая максимума непосредственно перед овуляцией. Предовуляторными характеристиками цервикальной слизи являются прозрачность и отсутствие клеток, низкая вязкость. Цервикальная слизь у здоровых женщин в этом периоде способна вытягиваться в нити длиной 8-10 см. и образовывать характерный рисунок папоротника ( "феномен папоротника” ) при высыхании на предметном стекле; она не препятствует свободному продвижению в ней сперматозоонов как in vivo, так и in vitro. Во время максимального выделения слизи зев шейки матки предельно открыт. После овуляции он закрывается, а цервикальная слизь резко меняет все описанные выше свойства - скудно выделяется, становится вязкой и непроходимой для сперматозоонов.
Возможность проникновения через цервикальную слизь сперматозоонов определяют с помощью метода исследования оплодотворяющих свойств спермы, основанном на определении способности сперматозоонов проникать в слизь шейки матки (проба Шуварского - Симса Хунера). Для проведения этой пробы цервикальную слизь берут сразу после полового акта в период овуляции (в норме число подвижных сперматозоонов варьирует от 5 до 20). Свободное продвижение сперматозоонов в цервикальной слизи определяют и по тесту Курцрока - Миллера, когда цервикалъная слизь соприкасается с каплей спермы на предметном стекле, подогретом до 37 °С. Положительным результат считается в тех случаях, когда сперматозооны в значительном количестве проникают в слизь и их подвижность сохраняется более 5 ч.
Для оценки функционального состояния яичников исследуют влагалищные мазки (кольпоцитологическое исследование) во время овуляции. В мазках, взятых со сводов около шейки матки, выявляют 3 категории клеток: парабазальные, промежуточные и поверхностные, отличающиеся размерами и характером окраски ядра и цитоплазмы при окрашивании. При отсутствии овариальной активности в мазке преобладают парабазальные клетки, эстрогены вызывают созревание поверхностных клеток непосредственно перед овуляцией. Прогестерон влияет на образование промежуточных клеток (лютеиновая фаза). В таком мазке, как правило, выявляется большое количество полиморфно-ядерных клеток.
УЗИ может дать дополнительную информацию и способствует более точной диагностике эндокринного бесплодия. Ультразвуковое сканирование растущих фолликулов и эндометрия в динамике менструального цикла позволяет предположить недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла, а медленное постепенное сморщивание фолликула является эхографическим симптомом лютеинизации фолликула, не выделившего яйцеклетку.
Более точные результаты могут быть получены при диагностической лапароскопии. Это исследование помогает определить время овуляции, получить критерии, с которыми сравнивают другие признаки, указывающие на овуляцию. В ряде случаев эндокринного бесплодия, когда имеется подозрение на патологию органического характера, лапароскопия является единственным способом установления правильного диагноза.
Эндокринологические исследования относятся к важнейшим диагностическим тестам, дающим информацию о гормональной и овуляторной функции яичников. Гормональные исследования включают определение в плазме крови лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), пролактина, дигидроэпиандостерона (ДЭА), тестостерона и прогестерона во время менструального цикла (на 3-5-й день, в середине цикла и во второй его фазе). Дополнительные эндокринологические исследования (функции щитовидной железы, надпочечников) осуществляют в том случае, если анамнез и результаты объективного обследования предполагают наличие гипотиреоза или патологии надпочечников. Выраженный подъём содержания ЛГ в сыворотке крови в середине менструального цикла используется как гормональный критерий овуляции. Пик содержания ФСГ в середине цикла совпадает с пиком ЛГ, хотя он меньше последнего. В случае отсутствия овариальной активности нормальный или низкий уровень содержания ЛГ и ФСГ свидетельствует о том, что имеет место нарушение на уровне гипоталамуса или гипофиза, в то время как высокий уровень ЛГ и ФСГ указывают на то, что первичное нарушение связано с яичниками.
Исследование крови и мочи с целью определения содержания эстрогенов может дать информацию об овариальной активности и указать на момент наступления овуляции. В нормальных условиях количество эстрогенов зависит от периода менструального цикла. Сразу после начала менструального цикла отмечается небольшое количество эстрогенов, которое быстро увеличивается с началом фолликулярной активности. Обычно пик содержания эстрогенов отмечается в день пика ЛГ в сыворотке крови, но может отмечаться на 1-2 дня раньше. Это один из наиболее ранних гормональных показателей овуляции. Как правило, он совпадает с началом изменений цервикальной слизи. День, следующий за пиком эстрогенов, является днём наибольшей вероятности зачатия.
Факт овуляции может подтверждаться и с помощью определения содержания прогестерона в сыворотке крови или прегнандиола в моче приблизительно через неделю после овуляции. Это более достоверный признак того, что овуляция имела место, поскольку повышение количества ЛГ и эстрогенов может происходить и во время ановуляторных менструальных циклов.
Особенно ценными являются исследования функций щитовидной железы и надпочечников. Функцию щитовидной железы необходимо проверять у всех больных при отсутствии овуляции, так как незначительные её расстройства могут клинически не проявляться. Важно не пропустить слабо выраженный гипотиреоидизм. Поэтому кроме пробы на трийодтиронин (ТЗ) и тироксин (Т4) необходимо измерить в сыворотке крови и содержание тиреотропинрилизинг-фактора (ТРФ), или тиролиберина.
Определение 17-КС в моче у пациенток с проявлениями гиперандрогении, как правило, позволяет выявить случаи бесплодия на почве нарушения функции надпочечников. В таких случаях можно провести исследование содержания в сыворотке крови дигидроэпиандростеронсульфата или кортизоловую пробу с подавлением дексаметазоном.


Лечение эндокринного бесплодия

Лечение женщин с эндокринным бесплодием проводится с учётом индивидуальных особенностей каждой больной и видоизменяется в зависимости от характера менструального цикла, а также факторов, предрасполагающих к развитию нарушений репродуктивной функции. Перед началом лечения составляется план целенаправленной терапии в соответствии с клинической формой, степенью нарушения функции яичников, уровня поражения в системе гипоталамус - гипофиз - яичники и с учетом нарушений в других эндокринных железах.


Эндометриоз и бесплодие

Накопленные за последние годы данные свидетельствуют, что эндометриоз выявляется у 23 - 30 % больных, страдающих бесплодием. Причинная связь эндометриоза с бесплодием не совсем ясна. Существует несколько теорий, объясняющих причину первичного и вторичного бесплодия при эндометриозе.
Имеются сведения о том, что эндометриоз шейки матки может привести к появлению рубцов и вызывать стеноз шейки, затрудняя продвижение сперматозоонов через цервикальный канал в верхние отделы половых путей, обусловливать множественные перитубарные спайки и спайки в прямокишечно-маточном пространстве, которые могут стать причиной бесплодия.
Одной из вероятных причин бесплодия у пациенток с эндометриозом могут быть боли во время половых контактов в результате вовлечения в болезненный процесс прямокишечно-маточного пространства, маточно-крестцовых связок, задней стенки матки, иногда с её смещением. При этом боли при половых актах бывают настолько выраженными, что партнеры теряют способность поддерживать сексуальные отношения. Однако некоторые авторы относятся к этому утверждению весьма критически.
Ряд нарушений связан с образованием антител к ткани эндометрия в крови больных эндометриозом, а также со значительным увеличением простагландинов в жидкости, аспирируемой из прямокишечно-маточного пространства при лапароскопии. Образовавшиеся при этом аутоантитела, по-видимому, играют немаловажную роль в развитии бесплодия и повышении частоты спонтанных абортов, а эктопически расположенный эндометрий выделяет простагландины, нарушающие процессы транспорта яйцеклетки.
Определённое значение в генезе бесплодия у больных эндометриозом имеют морфологические изменения в яичниках. По данным различных исследователей, при эндометриозе строение яичников вне зон эндометриоза весьма характерно и выражается признаками дегенерации яйцеклеток, кистозной и фиброзной атрезией фолликулов, текоматозом стромы и наличием фолликулярных кист. Эти нарушения также могут быть причиной бесплодия.
Одной из причин бесплодия у больных эндометриозом с нормальным двухфазным менструальным циклом и проходимыми маточными трубами являются дисфункции многокомпонентной иммунной системы. Такие пациентки часто страдают лишь бесплодием, другие симптомы отсутствуют.


Бесплодие при патологии матки

Эта форма бесплодия обусловлено нарушением процесса имплантации оплодотворённой яйцеклетки или развития беременности. К наиболее серьезным причинам этих нарушений относятся спайки, часто являющиеся исходом воспалительного процесса или травмы, а также миоматоз матки.
Спаечные процессы в полости матки, сращение стенок её полости препятствуют имплантации яйцеклетки и служат причиной развития аборта во 2-м триместре беременности.
Наличие спаек в матке определяют путём
гистероскопии. Во время исследования внутренней поверхности матки с помощью гистероскопа спайки рассекают.
Препятствием для наступления беременности или причиной нарушения ее развития может быть доброкачественная опухоль, возникающая из мышечной ткани матки (миоматоз). Основным методом лечения миоматоза является миомэктомия. Обычно после удаления опухолевых узлов восстанавливается способность к зачатию, но нередко возникают рецидивы после миомэктомии, требующие повторных оперативных вмешательств.
Бесплодие у женщин может быть следствием врождённых морфологических аномалий различных отделов половой системы (аплазия влагалища, наличие перегородки, удвоение влагалища, матки, отсутствие отверстия в девственной плеве и др.). Диагноз в случае пороков развития можно установить без особых затруднений. Лечение должно быть направлено на восстановление проходимости половых путей. При неперфорированной девственной плеве, атрезиях производят хирургическое рассечение и удаление перегородок.


Профилактика

Профилактика бесплодия представляет собой ныне не только медицинскую, но и важную социально-экономическую проблему. Для профилактики бесплодия важное значение имеет предупреждение и своевременное лечение заболеваний различных органов и систем организма, оказывающих влияние на процессы, определяющие формирование полового аппарата. Эту работу должны осуществлять врачи - гинекологи, венерологи, педиатры, психо-невропатологи и, по показаниям, другие специалисты.
Особое внимание следует обратить на организацию труда, отдыха, питания женщин, половое воспитание и санитарно-просветительную работу по разъяснению вреда абортов, опасности возникновения инфекционных заболеваний, передающихся половым путём, так как часто именно они являются причиной бесплодия. Профилактическая работа должна проводиться комплексно с учётом мероприятий, направленных на решение современных проблем брака и семьи.

RSS

Форма входа

Статистика


Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0