Сайт урологичского отделения ГКБ №67 - Хронический простатит
Пятница, 02-Дек-2016, 22:57:47
Приветствую Вас Гость | Регистрация | Вход

урология 67 больницы

Хронический простатит



Хронический простатит является одним из наиболее частых заболеваний у мужчин. Считается, что более половины мужского населения имеют это заболевание, при этом в подавляющем большинстве случаев заболевание выявляется в возрасте до 40 лет, т.е. в период наибольшей трудовой и репродуктивной активности.

Актуальность проблемы имеет большое медико - социальное значение ввиду длительного, рецидивирующего течения заболевания, нарушающего копулятивную и репродуктивную функции, снижающего качество жизни больного и приводящего к астенизации и нарушениям в психо-эмоциональном статусе пациентов.


Причины развития хронического простатита

В этиологии хронического простатита ведущую роль играют два фактора - инфекция и конгестивные (застойные) процессы в предстательной железе.

Данные о роли в этиопатогенезе хронического простатита иммунодефицитных состояний, андрогенной недостаточности, расстройств вегетативной нервной системы, аутоиммунных процессов и др. заслуживают внимания, являясь при этом все же вторичными и несколько менее значимыми.

Инфекционный фактор предполагает развитие заболевания вследствие внедрения микроорганизмов в ткань предстательной железы. Хронический бактериальный простатит является далеко не частым заболеванием, и его встречаемость редко превышает 7-10% случаев хронического простатита.

В последние годы большое значение в развитии инфекционного простатита стали придавать роли урогенитальных инфекций и атипичных микроорганизмов. В их ряду наибольшее значение отдается хламидийной инфекции. В то же время роль микоплазм, уреаплазм, гарднерелл в развитие хронического простатита, а так же вирусную природу заболевания следует считать не доказанной и до конца не изученной.

Проникновение инфекционного агента в предстательную железу возможно несколькими путями, при этом основными являются: восходящий уретральный, нисходящий уретральный (где основную роль играет интрапростатический рефлюкс - заброс инфицированной мочи в ацинусы предстательной железы), гематогенное распространение.

В основе конгестивного фактора лежат застойные изменения в венозном русле малого таза и нарушение дренирования ацинусов предстательной железы. Большинством исследователей принято мнение, что в настоящее время более чем у двух третей больных хроническим простатитом основным этиологическим фактором являются застойные процессы в предстательной железе. К застою секрета в ацинусах простаты приводят длительное половое воздержание, прерванный половой акт.

Застою крови в венах малого таза и предстательной железы способствует гиподинамия, переохлаждение, хронические интоксикации (в первую очередь алкогольная), геморрой, хронические заболевания толстого кишечника.

Определенное значение могут иметь врожденные анатомо - функциональные особенности венозной системы малого таза. Исходя из современных представлений о роли нарушения гемодинамики в развитии воспаления, предполагается, что развитию хронического простатита обязательно предшествуют нарушения микроциркуляции в сосудистом русле предстательной железы. Этот процесс следует считать доминирующим, вследствие того, что он всегда присутствует при всех предрасполагающих факторах (переохлаждении, инфицировании, половых эксцессах или наоборот воздержании).

Как следствие нарушения микроциркуляции в предстательной железе и окружающих венозных сплетениях происходит снижение обменных процессов в ней, что приводит к нарушениям барьерной, моторной, секреторной и инкреторной функций.


Классификация хронического простатита

Из многих, существующих на настоящий момент, классификаций наиболее предпочтительна и удобна в практическом отношении классификация простатитов, предложенная Национальным Институтом Здоровья США в 1995г.:

1 категория - острый простатит;
2 категория - хронический инфекционный простатит;
3 категория - хронический неинфекционный простатит:
3А - с наличием воспалительного компонента;
3Б - воспалительный компонент отсутствует;
4 категория - бессимптомный простатит.


Клинические характеристики хронического простатита

Хронический простатит, а также простатодиния и синдром хронической тазовой боли достаточно серьезно отличаются по симптоматике и клинической картине протекания. Симптомы этих форм заболевания включают боль в промежности, над лобком или в мошонке. При бактериальном простатите секрет простаты содержит бактерии и клетки воспаления.
При небактериальном простатите не обнаруживают роста бактерий при наличии признаков воспаления. При простатодинии нет ни бактериальной инфекции, ни клеток воспаления в секрете простаты. В основе синдрома простатита может лежать рефлюкс (обратный ток мочи при мочеиспускании) в протоки простаты, приводящий к воспалению в периферических зонах железы, спазму сфинктера и боли. Эта гипотеза подтверждается тем, что простатодиния иногда связана с диссинергией детрузора и сфинктера, миалгией тазовой диафрагмы или нарушением образца мочеиспускания.
Делались попытки идентифицировать причинный возбудитель простатодинии и небактериального простатита. Секрет простаты и аспираты из железы культивировали для выявления хламидий, уреаплазмы, стафилококка, бактероидов и клостридий. Выявить причинные микроорганизмы не удалось. Несмотря на отрицательные результаты посевов, большинство урологов назначают при хроническом простатите курсы антибиотиков на 2-4 недели. Описан эффект лечения простатодинии альфа-блокатором теразозином. При хроническом небактериальном простатите отмечен эффект аллопуринола в виде уменьшения концентрации уратов в крови, моче и секрете простаты наряду с уменьшением жалоб и улучшением уродинамики. Описан также эффект от гипертермии. При диссинергии детрузора и сфинктера, миалгии тазовой диафрагмы : лечение может включать альфа-блокаторы, мышечные релаксанты, диатермию, физиотерапию, упражнения, антихолинергические или противовоспалительные препараты.
Хронический небактериальный простатит и простатодиния - сложные для лечения состояния. Описано несколько случаев использования финастерида при этой патологии. Пациенты страдали хроническим небактериальным простатитом или простатодинией в течение от 6 месяцев до 5 лет, проводившееся лечение ципрофлоксацином и альфузозином не принесло ощутимого результата. Во всех случаях ежесуточный прием финастерида в количестве 5 мг привел к значительному уменьшению симптомов через 1,53 месяца. Болезненность железы и отсутствие эффекта от альфа-блокатора свидетельствуют, скорее, в пользу небактериального простатита. Микроскопия секрета простаты с подсчетом числа лейкоцитов может служить дифференциальным признаком между этими состояниями, хотя значимость метода подвергается сомнению некоторыми авторами (более 10 лейкоцитов в поле зрения может наблюдаться у мужчин без признаков воспаления в мочевых путях). Концентрация простатоспецифического антигена (ПСА) и простатической кислой фосфатазы в секрете снижается при простатите, но не при простатодинии.

Ингибитор 5альфа-редуктазы финастерид стимулирует превращение тестостерона в дигидротестостерон, отвечающий за синтез белка и процессы роста в предстательной железе. Финастерид уменьшает объем железы при ее доброкачественной гиперплазии и объем секреции, что приводит. К улучшению уродинамики и облегчению дизурии. Положительный эффект финастерида при хроническом простатите и простатодинии может быть связан с уменьшением объема железы и ее секрета, в результате чего устраняются напряжение в железе и чувство дискомфорта.


Диагностика хронического простатита

Диагностика хронического простатита гораздо сложнее. Больные жалуются на боли разнообразного характера глубоко в тазу, крестце, промежности, паховых областях, яичках, половом члене, при эякуляции, дискомфорт при мочеиспускании. Отмечается склонность к учащенному и затрудненному мочеиспусканию. Выявляемые при урофлоуметрии признаки обструкции могут отчасти объяснить патогенез патологии.
На основании данных по проблеме диагностики и лечения хронического абактериального простатита за 1966 - 1999 гг., можно заключить, что в настоящее время отсутствуют четкие диагностические критерии хронического абактериального простатита, качество методологии низкое, а наиболее распространенные способы лечения антибиотики и адреноблокаторы требуют дальнейшего изучения и анализа. Пальпация предстательной железы и исследование ее секрета сохраняют первостепенное значение в диагностике хронического простатита.
Установлен ряд физико-химических и биохимических изменений секрета простаты, способных служить дополнительными диагностическими критериями хронического простатита. Возможности ультразвуковой сонографии в подтверждении диагноза хронического простатита ограничены. Урофлоуметрия является простым и надежным способом определения состояния уродинамики у больных хроническим простатитом, она позволяет своевременно обнаружить признаки инфравезикальной обструкции, осуществлять динамическое наблюдение.
Признано целесообразным выполнять уретроскопию всем больным с длительно текущим воспалительным процессом в предстательной железе. При подозрении на стриктуру уретры или склероз шейки мочевого пузыря выполняется уретроцистография.
Пункционная биопсия предстательной железы остается в основном методом дифференциальной диагностики хронического простатита, рака предстательной железы. ее доброкачественной гиперплазии.
Диагностика манифестирующего хронического простатита базируется на классическом перечне симптомов, известных из анамнеза больного. Учитывая, что в большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно, необходимо применение комплекса физикальных, лабораторных и инструментальных методов, включая определение состояния иммунного и неврологического статуса. Именно лабораторная диагностика позволяет поставить диагноз "хронический простатит" и провести дифференцировку между его бактериальной и небактериальной формами, а также выявить возможное инфицирование предстательной железы атипичной, неспецифической бактериальной и грибковой флорой, а также вирусами. Хронический простатит диагностируется в том случае, если секрет простаты или четвертая проба мочи содержат бактерии либо более 10 лейкоцитов в поле зрения. Если в секрете простаты отсутствует бактериальный рост при повышенном количестве лейкоцитов, необходимо проводить исследование на хламидии и другие инфекции, передающиеся половым путем.
В инструментальной диагностике все большее значение при обретает ультразвуковое (в том числе трансректальное) исследование в связи с отходом от инвазивных методов, применявшихся ранее (уретроцистоскопии и т. п.), а также учитывая высокую информативность метода, позволяющего не только провести дифференциальную диагностику, но и определить форму и стадию заболевания с последующим мониторингом в течение всего курса лечения.
Ультразвуковое исследование позволяет точно определять эхоплотность, размеры и объем предстательной железы, обнаружить конкременты и наличие фиброзно-склеротических изменений в органе, выявить размеры, степень расширения и плотность семенных пузырьков, изменения стенки мочевого пузыря и структуры органов мошонки. Большую актуальность имеют уродинамические исследования, такие как определение профиля уретрального давления и максимальной скорости потока мочи, цистоманометрия, а также миография мышц тазового дна.
Данные этих исследований позволяют достоверно судить о наличии обструктивной симптоматики, которая нередко сопровождает клиническое течение хронического простатита. Что касается рентгенологического и эндоскопического исследования, то роль этих методов возрастает именно у пациентов с диагностированной инфравезикальной обструкцией с целью уточнения причины ее возникновения и определения тактики дальнейшего лечения. Установление природы доминирующего патологического процесса в простате особенно важно, так как под маской хронического простатита скрываются различные нарушения трофики, иннервации, сократительной, секреторной и других функций этого органа. Некоторые из них можно отнести к проявлениям абактериального простатита, например его атоническую форму, другие представляют собой самостоятельные заболевания, хотя и не признаваемые в качестве нозологических форм: везикулопростатостаз, вегетативная простатопатия и "застойный или конгестивный простатит Познера", иначе называемый хроническим "невоспалительным" простатитом или простатодинией. Как известно, простатодиния имеет симптомы, характерные для хронического простатита при отсутствии воспалительных изменений (лейкоцитов) и бактериальной флоры в секрете простаты. У большинства этих больных имеются первичные нарушения симпатической иннервации тазовых органов в Виде синдрома спазма шейки мочевого пузыря и уретры.
Значительные трудности возникают, как правило, и при про ведении дифференциальной диагностики хронического простатита с миалгией тазового дна (хроническим невоспалительным синдромом тазовых болей). Хронический небактериальный простатит также следует дифференцировать с психоневрологическими нарушениями (депрессией, нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, в том числе детрузорно-сфинктерной диссинергией), псевдодиссинергией, рефлекторной симпатической дистрофией), воспалительными заболеваниями других органов (интерстициальным циститом, остеитом лонного сочленения), сексуальной дисфункцией, а также другими причинами дизурии (гипертрофией шейки мочевого пузыря, симптоматической доброкачественной гиперплазией предстательной железы и стриктурой уретры).


Диагностическая методика

По сложившейся практике большинство врачей редко задумываются обо всех возможных причинах жалоб пациентов во время первого посещения. Чаще всего сразу назначают многостаканные пробы мочи и анализ секрета предстательной железы. Между тем к настоящему времени накопилось много данных о том, что при такой тактике могут быть пропущены серьезные заболевания. Речь идет о carcinoma in situ и других опухолях мочевого пузыря, хроническом цистите, пиелонефрите, аденоме, раке предстательной железы, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, интерстициальном цистите и т. д. Поэтому, учитывая анамнез (рассказ больного о его самочувствии), возраст, характер жалоб и результаты предыдущего лечения, первоначальной задачей может стать исключение схожих по симптоматике органических заболеваний.
Для исключения сагсiпоmа in situ рекомендуют проводить цитологическое исследование мочи, при подозрении на хронические циститы, пиелонефриты производят посев средней порции мочи, наличие остаточной мочи требует выяснения причины задержки мочи в пузыре, подозрительные пальпаторные данные обязывают провести исследование специфического простатического антигена - ПСА.
Следует помнить, что повышение уровня простатического специфического антигена у молодых людей может быть признаком исключительно наличия простатита. В таком случае эффективная терапия сопровождается, за редким исключением, Снижением содержания простатического специфического антигена. Правилом при изначально повышенном уровне простатического специфического антигена является его повторный контроль через 1-3 месяца.
Если на предварительном этапе возникают какие-либо подозрения, то далее могут последовать изучение уродинамики, ультразвуковое сканирование, цистоскопия, проктоскопия, изотопные исследования, биопсия простаты.

Осложнения при хроническом простатите

Со временем недолеченный или запущенный простатит может вызывать целый ряд осложнений, некоторые из которых очень серьезны. Изолированное течение простатита наблюдается крайне редко: он практически никогда не ограничивается "территорией" простаты и обязательно затрагивает соседние органы и ткани. Чаще всего это семенные пузырьки, задний отрезок мочеиспускательного канала, семенной бугорок и куперовы железы - т. е. все основные органы малого таза у мужчины. Возникновение воспалительных процессов в органах малого таза, обусловленное простатитом, вызывает следующие заболевания: задний уретрит, сперматоцистит, колликулит и куперит. Для этих заболеваний не всегда обязательны четко выраженные симптомы - чаще они просто дополняют и усложняют клиническую картину воспаления предстательной железы. Эти болезни считаются не осложнениями простатита, а "сопутствующими патологиями", или сателлитами, хотя почти всегда развиваются на его фоне, т. е. он им непременно предшествует. Единственное исключение - задний уретрит: он нередко развивается раньше простатита и, весьма вероятно, может служить одной из его непосредственных причин или, точнее, катализирующих факторов.
Настоящие осложнения - это болезни, к которым чаще всего приводит простатит в комплексе с сопутствующими ему патологиями. Ниже приведены краткие характеристики каждого из заболеваний, к которым может привести простатит в случае несвоевременного обращения за квалифицированной медицинской помощью и халатного отношения к лечению заболевания.

Склероз простаты.
Клинические признаки данного заболевания не имеют ярко выраженной симптоматики, характерной именно для данного заболевания. Постоянное затруднение при мочеиспускании, болевые ощущения, сексуальный синдром все перечисленные симптомы характерны и для хронического простатита. Это обусловлено тем, что склеротические изменения, а точнее, гибель ацинусов и постепенное замещение железистой ткани соединительной, неспособной продуцировать секрет простаты, возникают в организме больного буквально с первых проявлений воспалительного процесса. Но о склерозе железы говорят тогда, когда уже столько ее функциональных элементов заместил ось бесполезной соединительной тканью, что железа фактически перестала функционировать в соответствии со своим природным назначением.
Как правило, железа при склерозе уменьшается в размерах и уплотняется (поскольку соединительная ткань заметно плотнее, чем рыхлая паренхима, из которой состоит ткань здоровой железы). Чтобы это обнаружить, опытному врачу достаточно провести пальпационное исследование простаты, но более достоверный вывод можно сделать при помощи ультразвукового исследования (УЗИ). Не всегда склероз простаты вызван простатитом, причиной может оказаться, например, постоянное механическое воздействие на предстательную железу при запорах. Кроме того, гормональные препараты, которые прописывают при аденоме простаты, тоже способны вызвать ее склероз, но сама аденома нередко становится следствием простатита, так что в данном случае простатит остается исходной причиной.
Склеротические процессы, протекающие в организме, к сожалению, не поддаются терапевтическому воздействию на современном этапе развития медицинской науки. Медицина может предложить только хирургическое вмешательство, но и после него процесс склеротизации тканей продолжается.

Кисты в предстательной железе.
Кисты - врожденные и приобретенные. Приобретенные: сдавление протока камнем, опухолью, фиброзной тканью. Простатит не является первопричиной. Кисты в предстательной железе как заболевание было диагностировано сравнительно недавно и может быть выявлено только при применении ультразвуковых методов диагностики. До последнего времени считалось, что кисты патологические образования с плотной стенкой и полостью, заполненной жидким или кашицеобразным содержимым, - явление, характерное для молочных желез и яичников у женщин. Кистоз простаты встречается лишь у 0,2 % обследованных. Симптоматика у него почти отсутствует, если кисты неинфицированные, но и они играют существенную отрицательную роль, так как усугубляют застой капиллярной крови. Инфицирование кисты может вызвать абсцесс простаты. А прорыв нагноившейся кисты в мочеточник приводит к образованию дивертикула мощного мешковидного выпячивания стенки простаты. И тогда необходимо хирургическое вмешательство. Но неинфицированные кисты в предстательной железе не имеют особого значения, и медицина не обращает на них внимания - разве что, если они растут слишком быстро, их периодически опорожняют с помощью пункции.

Камни в предстательной железе.
На ранних стадиях протекания заболевания в железистых составляющих предстательной железы выявляются микролиты - камнеподобные образования микроскопических размеров. Затем, с развитием болезни, размеры их увеличиваются. Образуются они в ацинусах и выводных протоках из сгустившегося секрета и слущивающегося эпителия, инкрустированного фосфатами. Камни простаты принято делить на истинные, или первичные, образующиеся непосредственно в паренхиме предстательной железы, и ложные, они же вторичные, возникающие из кристаллов солей, занесенных обратным током мочи из мочеиспускательного канала.
Урологии известны четыре разновидности камней по химическому составу: фосфатные (с преобладанием солей фосфорной кислоты), уратные (с преобладанием производных мочевины), оксалатные (доминируют соли щавелевой кислоты) и кальциевые (неорганические образования, отличающиеся кристаллической структурой с острыми "краями"). Первые три разновидности камней поддаются измельчению и «размалыванию» С помощью лекарств или отваров трав; кальциевые камни удаляются в подавляющем большинстве случаев посредством хирургического вмешательства либо измельчаются путем литотрипсии (дробления при помощи ультразвука, лазера или пучка магнитных волн.) В предстательной железе, как правило, встречаются фосфатные и оксалатные камни. Иногда они достигают значительных размеров - в таких случаях часть камня выходит в уретру, вызывая приступы нестерпимой острой боли при мочеиспускании.
Появление камней в предстательной железе приводит, во-первых, к усилению болевых ощущений, во-вторых, к постоянной катализации воспалительных процессов в простате. Такие признаки клинической картины заболевания обусловлены не только тем, что камни постоянно повреждают ткани предстательной железы и разрушают стенки ее кровеносной системы, но и тем, что они повторно инфицируют пораженную железу. Существует мнение, что появление камней в простате может спровоцировать развитие вторичных признаков острого абсцедирующего простатита.
Обнаружение камней в предстательной железе при современном уровне развития медицины проводится путем ультразвукового исследования больного органа, которое дает исчерпывающий и надежный результат. Методики терапевтического воздействия, к сожалению, недостаточно разработаны, а оперативное вмешательство, в силу крайней технической, сложности, трудно осуществимо. Литолиз (растворение камней) на данный момент признан наиболее эффективной методикой лечения болезни. К сожалению, камни кальциевой природы не могут быть выведены из организма посредством литолиза, и данная методика распространяется только на камни органического происхождения. Официальная медицина применяет для проведения литолиза множество синтетических препаратов, часто не эффективных и имеющих множество противопоказаний. Народная медицина рекомендует многочисленные рецептуры отваров и настоев, действующих очень медленно, и во многих случаях зафиксировано достаточно эффективное воздействие. Тем не менее, пациент должен в обязательном порядке принимать отвары и настои лекарственных растений по согласованию с лечащим врачом и, желательно, в сочетании с медикаментозными курсами.

Бесплодие.
Воспалительные процессы, поражающие предстательную железу, могут также послужить определяющей причиной бесплодия. Одноклеточные (бактерии), грибки, доклеточные формы жизни (вирусы), развивающиеся в воспаленных тканях предстательной железы, поражают сперматозоиды, тем самым вызывая акросомную реакцию. Или, если перевести с языка медицинской терминологии, сперматозоиды "слипаются", теряют подвижность и способность к оплодотворению яйцеклетки.
Кроме того, при простатите угнетена функция предстательной железы как преобразователя тестостерона в химически более активную его форму. Результатом становится частичное или полное подавление продукции сперматозоидов, К сожалению, существующие в медицине терапевтические методики и препараты, позволяющие излечить бесплодие, вызванное воспалением предстательной железы, оказывают негативное влияние на сперматогенез, иными словами, благодаря лечению сперматозоиды перестают "слипаться" И сохраняют подвижность, но новые сперматозоиды либо производятся в малых количествах, не достаточных для осуществления репродуктивной функции, либо не производятся совсем. Народная медицина рекомендует сочетать синтетические лекарства с некоторыми старинными настоями и отварами целебных трав, которые оказывают нейтрализующее воздействие и снижают уровень побочного действия синтетических препаратов.


RSS

Форма входа

Статистика


Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0