Рак мочевого пузыря (РМП) - достаточно частая патология. РМП встречается примерно в 2-5% всех новообразований. В структуре онкологической заболеваемости РМП занимает 11-е место; его частота достигает ориентировочно 10-15 случаев на 100 000 человек в год. В США и Европе встречаемость РМП в 2-3 раза превышает среднемировые показатели.
Мужчины болеют в 2,5-6 раз чаще женщин. Характерно нарастание заболеваемости с возрастом. Опухоли мочевого пузыря почти не выявляются у людей моложе 35 лет. Однако после 65 лет вероятность возникновения резко увеличивается.
Среди заболевших РМП летальный исход, связанный с основным диагнозом, отмечается у 20-25% пациентов.
В основном РМП (> 90%) проявляется морфологически в виде так называемых переходноклеточных карцином. Плоскоклеточные раки составляют примерно 5% от общего числа опухолей мочевого пузыря. Новообразования мочевого пузыря, кроме опухолей эпителиального происхождения, могут иногда проявляться в виде сарком, меланом, лимфом и т.д.
В большинстве случаев (в 70-80%) переходноклеточные РМП диагностируются на неинвазивных стадиях. Примерно 30-85% "поверхностных" раков рецидивируют после проведённого лечения, причём 10-30% подобных поверхностных малигнизаций впоследствии прогрессируют в инвазивные и метастатические карциномы. Остальные 20-30% РМП характеризуются инфильтративным ростом уже на стадии выявления заболевания.
В настоящее время наибольшее распространение получила химическая теория происхождения опухолей мочевого пузыря. Во второй половине XIX в. было обращено внимание на частое возникновение новообразований мочевого пузыря у рабочих, занятых в производстве анилиновых красителей. В даль нейшем было установлено, что не сами канцерогенные ароматические амины ф-нафтиламин, бензидин), а их конечные метаболиты (вещества типа ортоаминофенолов) вызывают образование опухолей мочевого пузыря. Затем выяснилось, что большим сходством с дериватами ароматических аминов обладают некоторые вещества, являющиеся продуктами обмена вещества в человеческом организме, главным образом метаболиты типа ортоаминофенолов (скатол, индол и т.п.), обладающие канцерогенными свойствами. Указанные эндогенные канцерогенные ортоаминофенолы постоянно находятся в моче здоровых людей. В связи с этим важное патогенетическое значение приобретает застой мочи в пузыре. Опухоли мочевого пузыря у детей носят мезенхимальный характер. При морфологическом исследовании их обнаруживается рабдомиосаркома, леймиосаркома, миксосаркома. Крайне редко выявляются миомы, дермоиды, ангиомы, фиброэпителиомы. Саркомы отличаются выраженной злокачественностью.
Выявлены основные внешние факторы риска развития РМП.
а) Производственные вредности
РМП является одним из первых онкологических заболеваний, для которых была надёжно продемонстрирована взаимосвязь с работой на вредном производстве. Увеличенный риск РМП обнаруживается у работников резиновой и текстильной промышленностей. Считается, что наиболее значимым звеном в патогенезе "профессионального" РМП является контакт с канцерогенами из группы ариламинов.
б) Курение
На фоне уменьшения производственной ариламиновой нагрузки, фактический контакт с этими канцерогенами остаётся высоким, так как ариламины входят в состав табачного дыма.
в) Хроническое воспаление
г) Ятрогенные воздействия
В частности, установка постоянных катетеров, приводящая к хроническому раздражению и воспалению уротелия, способствует образованию плоскоклеточных карцином мочевого пузыря. Другим известным ятрогенным фактором риска является терапия цитостатическими препаратами из группы циклофосфамидов.
Наследственные раковые синдромы. В настоящее время установлено, что в ряде случаев РМП обусловлен воздействием канцерогенов, которые повреждают ДНК клеток уротелия и инициируют опухолевый рост.
Общая картина генетических нарушений в новообразованиях мочевого пузыря изучена неплохо, однако, обращает на себя внимание тот факт, что большинство из наблюдаемых при РМП генных аномалий характерны и для опухолей других локализаций.
Попытки использования знаний, накопленных в ходе изучения молекулярного патогенеза опухолей мочевого пузыря, осуществляются по 4 основным направлениям:
Новообразования мочевого пузыря в большинстве представлены переходноклеточным раком. Тем не менее, для предотвращения диагностических ошибок нельзя забывать о том, что переходноклеточный рак также является доминирующей формой опухоли для других отделов мочевыводящего тракта, выстланных уротелием - почечных лоханок, мочеточников и проксимальных двух третей уретры.
В свою очередь в мочевом пузыре, помимо переходноклеточной карциномы, могут наблюдаться опухоли иного, чрезвычайно разнообразного строения и гистогенеза - плоскоклеточный рак (7-9%), аденокарцинома (2%), недифференцированный рак (менее 1%), карциносаркома, меланома, лимфома.
Согласно гистологической классификации ВОЗ принято выделять следующие опухоли мочевого пузыря.
Эпителиальные опухоли:
Неэпителиальные опухоли:
Смешанная группа опухолей:
Метастатические опухоли и вторичные распространения:
Неклассифицируемые опухоли.
Неопухолевые изменения эпителия.
Опухолевые поражения:
Большинство опухолей мочевого пузыря имеют эпителиальное происхождение. Они возникают из переходного эпителия (уротелия), выстилающего внутреннюю поверхность мочевого пузыря. Опухоли неэпителиального происхождения, в том числе и злокачественные, встречаются значительно реже.
Для оценки степени прорастания опухолью стенки мочевого пузыря, поражения регионарных лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов наиболее совершенной является клиническая классификация рака мочевого пузыря по системе TNM.
Т-Первичная опухоль
ТХ Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Т0
Первичная опухоль не определяется
Та Неинвазивная папиллярная
карцинома
Тis Преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ) ("плоская
опухоль")
Т1 Опухоль распространяется на субэпителиальную
соединительную ткань
Т2 Опухоль распространяется на мышцы
Т2а
Опухоль распространяется на поверхностную мышцу (внутренняя половина)
Т2b
Опухоль распространяется на глубокую мышцу (наружная половина)
Т3
Опухоль распространяется на околопузырные ткани
Т3а Микроскопическая
Т3b
Макроскопическая (экстрапузырная масса)
Т4 Опухоль распространяется
на любую из следующих структур: предстательную железу, матку, влагалище,
стенку таза, брюшную стенку
Т4а Опухоль распространяется на
предстательную железу или матку, или влагалище
Т4b Опухоль
распространяется на стенку таза или брюшную стенку
N-Регионарные лимфатические узлы
NX Недостаточно данных для оценки состояния
регионарных лимфатических узлов
N0 Нет признаков поражения
метастазами регионарных лимфатических узлов
N1 Имеются метастазы в
одном или нескольких лимфатических узлах до 2 см в наибольшем измерении
N2
Имеются метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах до 5 см в
наибольшем измерении
N3 Имеются метастазы в лимфатических узлах более
5 см в наибольшем измерении
М-Отдаленные метастазы
МХ Недостаточно данных для определения отдаленных
метастазов
М0 Нет признаков отдаленных метастазов
М1 Имеются
отдаленные метастазы
pT, pN и pM категории соответствуют Т, N и М категориям
G Гистопатологическая дифференцировка
GX Степень
дифференцировки не может быть установлена
G1 Высокая степень
дифференцировки
G2 Средняя степень дифференцировки
G3 Низкая
степень дифференцировки или недифференцированные опухоли
В задачи диагностики новообразования мочевого пузыря входит не только распознавание наличия опухоли, но и определение ее стадии, состояния слизистой оболочки пузыря вокруг опухоли и верхних мочевых путей, наличия или отсутствия метастазов. Все это требует детального исследования не только мочевых органов, но и других органов и систем. На основании полученных данных решают вопрос об операбельности больного, о выборе метода оперативного вмешательства и о соответствующей предоперационной подготовке. Методы диагностики опухолей мочевого пузыря разнообразны.
В определении величины опухоли и ее взаимоотношения с окружающими тканями важное значение имеет бимануальная пальпация области мочевого пузыря. Ее производят одной рукой через переднюю стенку живота над лобком, а другой через прямую кишку у мужчин или влагалище у женщин, в горизонтальном положении больного при опорожненном мочевом пузыре и полном расслаблении мышц, которого достигают с помощью наркоза. При такой пальпации можно определить плотный инфильтрат в области мочевого пузыря, распространение его в ткани малого таза, прямую кишку, предстательную железу, влагалище, матку, кости таза.
Цитологическое исследование осадка мочи играет существенную роль в диагностике опухолей мочевого пузыря. Патогномоничным признаком опухоли мочевого пузыря является присутствие в осадке ее одиночных опухолевых клеток или их комплексов. Признаками рака являются:
Ворсинчатый рак мочевого пузыря. Над устьем правого мочеточника массивная грубоструктурная опухоль в виде цветной капусты с распадом у верхушки (цистоскопия) | Солидный рак мочевого пузыря. Плотная опухоль, занимающая область устья левого мочеточника. На вершине опухоли в виде снежного покрова некротические ткани, инкрустированные солями фосфатов, за которыми видны участки кровоизлияний (цистоскопия) |
Дифференциальная диагностика
В ряде случаев необходима дифференциальная диагностика опухолей мочевого пузыря с патологическими процессами, которые при цистоскопии имеют большое сходство с опухолью, а порой и вовсе не отличимы от нее. К таким процессам относят туберкулезные или сифилитические опухолеподобные грануляции в мочевом пузыре, туберкулезные и простые язвы мочевого пузыря, эндометриоз мочевого пузыря, хронический геморрагический цистит, гранулематозный цистит, узелковый периартериит мочевого пузыря.
Цистоскопическая картина припрорастающих в пузырь опухолях матки и придатков, предстательной железы, прямой кишки практически не отличается от таковой при первичном раке мочевого пузыря. Дифференциальный диагноз труден, требуется всестороннее обследование больного. При дифференцировании опухолей мочевого пузыря со всеми указанными выше заболеваниями наибольшее значение имеет биопсия.
У детей дифференциальная диагностика должна проводиться прежде всего с хроническим циститом, особенно у девочек. Трудности для диагностики представляют случаи сочетания опухоли с хроническим циститом. У этих детей необходимо предварительно провести противовоспалительную терапию, направленную на ликвидацию цистита и при повторной смотровой цистоскопии в условиях уменьшения воспалительного процесса удается достаточно точно установить или отвергнуть данный диагноз.
Форма входа |
---|
Статистика |
---|