Сайт урологичского отделения ГКБ №67 - Бесплодие у мужчин
Вторник, 06-Дек-2016, 20:56:30
Приветствую Вас Гость | Регистрация | Вход

урология 67 больницы

Бесплодие у мужчин

Бесплодие у мужчин - неспособность зрелого мужского организма к оплодотворению независимо от возможности совершения полового акта. 

Различают: секреторное и экскреторное мужское бесплодие.
  1. Секреторное является следствием нарушения сперматогенеза при аномалиях развития или заболеваниях яичек и придатков, нарушениях обмена веществ и эндокринной регуляции и других поражениях.
  2. Экскреторное бесплодие обусловлено нарушением выделения спермы. Причинами развития экскреторного бесплодия могут быть воспаление, травма или аномалии развития семявыносящих протоков, нарушение процесса эякуляции.

Оплодотворение зависит от ряда свойств спермы и, в первую очередь, от способности сперматозоонов продвигаться вперёд и проникать сквозь блестящую оболочку яйцеклетки. Поэтому в клинической практике для получения достоверной информации обследование мужчин по поводу бесплодия начинают с исследования спермы, с целью определения её оплодотворяющей способности. Диагноз опирается также на данные специальных лабораторных и других методов исследования (анамнез, объективное обследование, вазография, биопсия яичек и др.). Следует иметь в виду, что диагноз не должен базироваться лишь на данных исследования спермы (если только анамнез и результаты объективного обследования не дают для этого оснований). Напр., если мужчина плохо развит физически, имеет слабое половое влечение, небольшие мягкие яички и жидкую бородку, то при первом исследовании эякулята отсутствие сперматозоонов предопределяет диагноз недостаточности функции яичек или гипофиза.

В план обследования включают полный анамнез и объективное обследование. Когда данные анамнеза и результаты объективного обследования недостаточно ясны, производят дополнительно один или два анализа спермы, прежде чем начать всестороннее обследование. Врач должен правильно решить подбор консультантов - специалистов смежных дисциплин, а также избрать те методы обследования, которые непосредственно показаны конкретному больному и позволят избежать возможные осложнения, связанные с их применением.
Сбор анамнеза производится на взгляд врача и касается выявления жалоб и различных симптомов, резко выраженных или скрытых, общих или местных. Анамнез должен содержать сведения о фертильности, частоте половых сношений и уровне полового возбуждения, информацию о результатах ранее проводившихся исследований спермы. Ценными представляются сведения о наличии наследственных болезней, об инфекционных заболеваниях хламидийной, микоплазменной или вирусной природы, которые влияют на функцию яичек, качество эякулята, вызывают дегенеративные изменения сперматозоонов, в т. ч. и повреждения их акросомальных мембран, спаечные и облитерирующие процессы в семявыводящих путях. При сборе анамнеза уточняют данные об имевшем место воздействии радиации, химиотерапевтических препаратов, токсических веществ, которые могут влиять на функцию яичек. Собирают также дополнительные анамнестические сведения о перенесённых хирургических операциях, травмах в области мошонки, которые могли отразиться на фертильности.
Проводят тщательное общее объективное обследование, обращая внимание на развитие вторичных половых признаков; характер оволосения, особенно рост бороды; конституционное строение тела и массу мышц; область соска (для исключения наличия участков ткани молочной железы или гинекомастии). Необходимо внимательно осмотреть наружные половые органы и всю область промежности. Тщательно осматривают органы мошонки. Важно выяснить размеры и консистенцию яичек и их придатков, наличие или отсутствие варикоцеле. Обследование дополняется ректальным исследованием предстательной железы для оценки ее размеров, консистенции и болезненности.
Анализ спермы относится к важным тестам, используемым при обследовании мужчин при бесплодном браке. Сперму для анализа нужно брать в асептических условиях. Взятие спермы не представляет затруднений, обычно её собирают во время мастурбации. Если возникает необходимость (мужчина не расположен или не в состоянии собрать сперму), то используют посткоитальную пробу. Собранная сперма подвергается анализам, которые детально описаны в руководствах по лабораторным методам исследования.

Судить о мужском факторе в бесплодии супружеской пары можно лишь при неоднократном исследовании спермы, поскольку у здорового молодого мужчины на протяжении дня могут наблюдаться значительные колебания показателя концентрации спермы. Если патология отсутствует, то приступают к определению фертильности женщины. Следует подчеркнуть, что при пограничной или явной патологии пытаются не только установить причину изменений качественных характеристик спермы партнера мужчины, но и проводят полное обследование мужчины. 

Основанием для дальнейших этапов обследования являются характер анамнестических данных, результаты объективного обследования и качественные характеристики спермы. Например, при наличии у мужчин азооспермии для оценки интегративной деятельности гипоталамо-гипофизарной системы и яичек определяют содержание в сперме ФСГ и тестостерона. При олигозооспермии и жалобах на снижение полового влечения в обязательном порядке определяют содержание пролактина в сыворотке крови, так как его наличие нередко связано с гиперпролактинемией. Варикоцеле обычно сопровождается характерной морфологической картиной патологии сперматозоонов в эякуляте, что вызвано двусторонним ухудшением сперматогенеза. Эти изменения могут колебаться от гипосперматогенеза до полного отсутствия всех герминативных клеток. Важной характеристикой спермы у больных варикоцеле является уменьшение числа сперматозоонов с овальной формой головки за счёт увеличения сперматозоонов с конусообразной головкой, а также числа аморфных и незрелых форм, снижение их подвижности. При постепенном ухудшении качественных показателей спермы больные могут обращаться к врачу уже по поводу вторичного бесплодия. При этом концентрация спермы и общее число сперматозоонов не являются устойчивыми характеристиками и могут колебаться в широких пределах от нормы до азооспермии, если бесплодие обусловлено варикоцеле, больного направляют к урологу без дальнейших эндокринологических исследований.
При обнаружении бактерий или лейкоцитов в ходе анализа спермы, а также при подозрении на воспалительный процесс в половых органах показано бактериологическое исследование эякулята. С этой целью свежий эякулят немедленно наносят на соответствующие питательные среды и проводят культуральные исследования. Многократные бактериологические исследования эякулята крайне необходимы при подозрении на хламидийную, микоплазменную, гонококковую, вирусную инфекцию или туберкулёз половых органов.
Наличие скрытой инфекции половых путей у мужчин - бессимптомная бактериоспермия (ББС) также играет определённую роль в возникновении бесплодия; часто наблюдается у молодых мужчин, проводящих лечение по этому поводу. ББС может привести к бесплодию как у мужчин, так и у женщин, поскольку женщины, имеющие сексуальные контакты с мужчинами, страдающими ББС, часто подвержены бессимптомному инфицированию половых путей, а также других органов (прямой кишки, глотки). Эти очаги инфекции могут рассматриваться как источники рецидивов инфекционных заболеваний, затруднять лечение и обусловливать бесплодие.
Поэтому комплексное, всестороннее бактериологическое обследование половых партнёров поможет устранить бессимптомное инфицирование у женщин, ББС у мужчин, будет способствовать проведению адекватного эффективного лечения бесплодия и снизит вероятность хирургической коррекции маточных труб и фертилизации in vitro.
Изменения спермы чаще всего являются результатом различных патологических процессов в организме, которые вызывают дистрофические изменения в семенных канальцах и строме яичек. Нередко к бесплодию приводят также заболевания эндокринной и нервной систем, в частности гипоталамуса, гипофиза, щитовидной железы, надпочечников, поджелудочной и других эндокринных желёз, ЦНС и ВНС.

Причиной бесплодия у мужчин могут быть продолжительные нервно-психические травмы, которые обусловливают потерю нейроэндокринной регуляции половой функции и, прежде всего, системы кора головного мозга - гипоталамус - гипофиз - яички, что нередко приводит к олиго- или азооспермии. Выраженная потеря внутри секреторной функции яичек, в свою очередь, также влияет на процессы возбуждения и торможения в коре головного мозга. При этом половой центр гипоталамуса чрезвычайно чувствителен к действию любых, даже незначительных, патологических агентов, в т. ч. и нервно-психических.
Бесплодие мужчин иногда возникает вследствие диэнцефальных поражений, подострых и острых нейроинфекций при травмах головного и спинного мозга. При этом могут иметь место десквамация и вакуолизация зародышевых клеток, атрофия семенных канальцев, подавление и прекращение сперматогенеза, а также снижение уровня тестостерона в моче. Прогрессирующая недостаточность функции вегетативной нервной системы может привести к стерильности, азооспермии психического происхождения даже при нормальном состоянии яичек.
Дегенерация и даже атрофия яичек может быть следствием повреждения подвздошно-пахового нерва (п. ilioinguinalis) при операциях грыжесечения или рубцовых изменений в послеоперационном периоде.
Нервно-психические факторы являются далеко не единственной причиной нарушения сперматогенеза. Бесплодие может быть (4-5 % случаев) следствием врожденных пороков развития половых органов. Нормальная функция семенников зависит не только от состояния нейроэндокринной регуляции половой функции. В этом сложном процессе определённую роль играют дефекты, врождённые патологические изменения яичек, врождённые и хромосомные аномалии развития других половых органов, приводящие к бесплодию у мужчин (крипторхизм, дисгенезии половых желёз и др.). Аномалии в ряде случаев бывают несовместимы со способностью к оплодотворению. Напр., в случаях синдрома Клайнфелтера, герминативной аплазии функциональная способность эпителия канальцев может отсутствовать, однако гиперплазия клеток Лейдига может быть выражена, что в терапевтическом отношении, как правило, безнадёжно.
В последние десятилетия относительно частой причиной мужского бесплодия служат профессиональные вредности (острые отравления химическими ядовитыми веществами или длительное их действие в незначительных дозах), влияние наркотиков, никотина, алкоголя. При внимательном анализе, клинических наблюдениях очевидна взаимосвязь мужского бесплодия с наличием в окружающей среде большого количества химических веществ, употреблением спиртных напитков в течение длительного времени, неполноценным питанием, влиянием ионизирующего излучения и др. Следствием экзогенных интоксикаций может быть жировое перерождение семенных канальцев и разрастание соединительной волокнистой ткани в паренхиме яичка, что неблагоприятно влияет на развитие сперматозоонов. Помимо прямого воздействия на генеративную ткань яичка хронические и острые интоксикации могут обусловливать и непрямое - путём нарушения барьерной функции печени, почек или вредного воздействия на ЦНС и различные структуры периферической нервной системы. Непосредственное токсическое влияние ядовитых веществ на эритроциты вызывает клеточную (тканевую) асфиксию или гипоксию вследствие конкурентного вытеснения кислорода в молекуле гемоглобина. Клинически это проявляется и признаками ухудшения функции генеративной системы. Могут наблюдаться поражения герминального эпителия яичек, которые приводят к бесплодию у мужчин.
Ряд других интоксикаций также может оказывать вредное влияние на зародышевый эпителий яичка. В первую очередь к ним относится злоупотребление алкоголем и курением табака. Алкоголизм вызывает выраженные изменения в эякуляте, в т. ч. массовое увеличение числа неподвижных и патологических форм сперматозоонов. Курение табака также может приводить к дегенеративным изменениям зародышевого эпителия яичек. Нарушение способности к оплодотворению может возникнуть и в результате сосудосуживающего действия никотина, его способности понижать тонус мускулатуры семявыносящих путей и придаточных половых желёз.
Патологические изменения спермы, а часто и бесплодие наступают после воздействия различного рода ионизирующих излучений, поскольку сперматогенный эпителий обладает высокой чувствительностью к ионизирующему излучению.
Перегревание тела также вызывает нарушение сперматогенеза, который протекает нормально при температуре на 2-3 °С ниже температуры тела. В частности, избыточное тепло повреждает молодые зародышевые клетки в процессе деления, а при длительном воздействии приводит к дегенерации паренхимы яичка. Это наблюдается при перемещении яичек в брюшную полость, крипторхизме, лихорадке, при кратковременном повышении температуры тела свыше 39 °С, у людей, работающих в условиях высокой температуры (пекари, литейщики, кочегары, сталевары и др.). Отмечают отрицательное местное тепловое влияние на сперматогенный эпителий при варикоцеле, грыже, водянке. При этих заболеваниях на яичко воздействуют и другие вредные факторы, в частности гипоксия, нарушения кровообращения, избыточное механическое давление, а возможно, и поражение гематотестикулярного барьера, обеспечивающего иммунологическую защиту от аутоантигенов в обычных физиологических условиях. В этих случаях наступает не только дегенерация зародышевых клеток яичка, но и появляются гормональные нарушения.
Чрезвычайно важный фактор, вызывающий мужское бесплодие - травмы половых органов, часто приводящие к необратимым изменениям в паренхиме и функции яичек: подкожные травмы яичек, обструкция или облитерация семявыносящих путей, повреждение кровеносных сосудов, или сдавливание их гематомой, травмы при проведении оперативных вмешательств по поводу грыжи и др. Ухудшение половой функции после травмы связано с повреждением кровеносных сосудов, питающих яички, что приводит к ишемии, гипоксии, а нередко и повреждениям нервных окончаний, сопровождающимся нарушением трофики. Уменьшение кровотока в семенниках является следствием сдавливания или сжатия их сосудов гематомой, а также случайной перевязки сосудов и семявыносящих протоков во время операции по поводу грыжи.
Асперматогенез может быть обусловлен аутоиммунными процессами. Экспериментальные исследования показывают, что нормальная функция сперматогенных клеток возможна только благодаря наличию особого, обладающего избирательной проницаемостью, барьера между кровью и содержимым семенных канальцев - гематотестикулярного барьера (В. Setchell, 1967). Согласно данным исследователей (В. П. Чернышов, 1979; О. Л. Тиктинский, 1985; В. В. Михайличенко, 1990 и др.), переохлаждение, перегревание, ишемия, общие инфекции, травмы, авитаминозы, голодание и др. способствуют разрушению этого барьера.
Инфекция может поражать сперму непосредственно, путём прикрепления микроорганизмов к сперматозоонам, что приводит к значительному уменьшению их подвижности, появлению патологических форм, сокращению доли овальных форм и относительному росту числа карликовых сперматозоонов, экстенсивной их агглютинации. Наряду с этим при наличии инфекции в семенной жидкости повышается её вязкость, отмечается снижение содержания фруктозы и недостаточное усвоение её сперматозоонами. Все эти характерные изменения спермы относятся к главным факторам, определяющим снижение жизнеспособности сперматозоонов, и ухудшение показателей качества эякулята.
В случаях труднообъяснимого бесплодия существует вероятность ББС. В настоящее время считается доказанным; что сперматозооны с тесно прикрепленными к ним микробами, как это происходит при урогенитальной хламидийной или уреаплазменной инфекции, других бактериальных и вирусных хронических воспалительных заболеваниях, могут служить средством переноса инфекции в верхние отделы половых путей женщины, вызывая спаечные и облитерирующие процессы, обусловливая трубное бесплодие. Инфекция спермы и мочеполовых путей - одно из наиболее частых заболеваний у мужчин с пониженной оплодотворяющей способностью. Бактериоспермию считают серьёзным заболеванием, учитывая её частоту, а также то, что часто она протекает атипично или без характерных признаков. Заболевание может оставаться нераспознанным либо диагностируется слишком поздно. Запоздалое лечение или недостаточно продолжительная и неправильная терапия часто приводит к бесплодию. В сперме обнаруживают гонококки, туберкулёзные и лепрозные микобактерии, хламидии, микоплазмы, вирусы и др. микроорганизмы, обладающие сперматоцидной активностью, в т. ч. золотистые стафилококки, кишечную палочку, стрептококки группы В, протей, клебсиеллы, нейссерии. Исследования показали, что бактериальная флора спермы у мужчин, страдающих бесплодием, весьма разнообразна, как и микрофлора влагалища у бесплодных женщин. Поскольку речь идёт о бактериальной инфекции, важно выяснить вид микробов (или их комбинацию), вызывающих изменения семенной жидкости и последующее бесплодие.
Воспалительные гонококковые и другие бактериальные процессы в мочеполовой сфере мужчин (уретре, предстательной железе, семенных пузырьках, придатках яичек, собственно яичках) могут вызывать выраженное количественное и качественное изменение семенной жидкости, что приводит к снижению оплодотворяющей способности семени. В этих случаях при уретритах, простатитах, везикулитах и орхоэпидидимитах вредное действие на сперматозооны наряду с бактериями оказывают содержащиеся в секретах простаты, семенных пузырьков и придатков яичек слизь, лейкоциты, другие продукты воспаления тканей.
В паренхиме предстательной железы после перенесённых гонореи, туберкулёза мочеполовых органов выявляются воспалительные инфильтраты с фиброзом и атрофией желёз, разрастанием волокнистой соединительной ткани. Такие морфологические изменения снижают секреторную функцию простаты, уменьшают объём эякулята, влияют на буферные и ферментные свойства спермы, что приводит к снижению её оплодотворяющей способности. В семенных пузырьках в результате гонококковой, туберкулёзной и других инфекций имеют место хронический воспалительный процесс с атрофией слизистой оболочки, что снижает секреторную функцию семенных пузырьков, способствует уменьшению количества эякулята и содержания фруктозы в их секрете; это отражается на жизнеспособности и подвижности сперматозоонов и, следовательно, на оплодотворяющей способности. В придатках яичек хроническое воспаление, фиброз и атрофия протоков придатка, нередко облитерация и сдавливание просвета отклоняющихся протоков создают механическое препятствие для выхода сперматозоонов наружу. Наступает азооспермия, что обусловливает бесплодие у мужчин. В семявыносящем протоке также может развиваться облитерация его просвета, что нарушает проходимость и функцию семявыбрасывающего протока. В паренхиме яичек наступают выраженная атрофия, очаговый фиброз и разрастание волокнистой, соединительной ткани. Отмечено уменьшение содержания и даже полное исчезновение гландулоцитов яичка (клеток Лейдига), а с уменьшением их функции нарушается и процесс сперматогенеза, что также может приводить к расстройству способности к оплодотворению.
Другим возбудителем, который, колонизируя половые пути, может быть связан с мужским бесплодием, является влагалищная трихомонада. Присутствие этого микроорганизма в сперме, особенно при снижении содержания в ней фруктозы, вызывает изменения подвижности сперматозоонов и их жизнеспособности. Добавление к эякуляту культуры трихомонад снижает подвижность сперматозоонов in vitro. При уменьшении подвижности сперматозоонов снижается и содержание фруктозы в образцах спермы. Тот факт, что на фоне таких изменений семени трихомонады обусловливают снижение подвижности сперматозоонов, подтверждается заметным увеличением подвижности после добавления фруктозы в образец спермы с пониженной подвижностью сперматозоонов после его инкубации с трихомонадами. Возможно, влияние трихомонад на подвижность сперматозоонов реализуется посредством их влияния на содержание (концентрацию) фруктозы в сперме. Поскольку трихомонады обладают активной подвижностью, они могут достигать внутренних отделов половых органов, особенно при хронических формах болезни, локализоваться в придатке яичка и предстательной железе и вызывать бесплодие.
Другими важными микроорганизмами, оказывающими влияние на сперму, являются микоплазмы и, в частности, уреаплазмы. Как показали последние данные, уреаплазмы способны вызывать бесплодие, влиять на качественные характеристики спермы. Взаимодействуя со сперматозоонами, эти микроорганизмы могут влиять специфически на фертильность. Уреаплазмы благодаря своей клейкой поверхности способны прикрепляться к каждому сегменту сперматозоона (головному, хвостовому, среднему), поражать его любые отделы, в т. ч. и головку. В сперме, содержащей уреаплазмы, более низкая концентрация сперматозоонов, они слабо подвижны, среди них большое количество атипичных форм с поражением хвостовых сегментов и головки. При наличии уреаплазм в семенной жидкости сокращается доля овальных форм сперматозоонов и увеличивается число карликовых форм, повышается её вязкость.
Заслуживают внимания полученные в последнее время клинические данные и результаты лабораторных исследований, которые показывают, что урогенитальная хламидийная инфекция является одной из наиболее частых причин бесплодия супружеских пар (50-60 %). Весьма характерна способность хламидий прикрепляться к любым частям сперматозоонов. Нарушение кислотности среды во влагалище может способствовать этому. Наличие хронического воспалительного процесса в половых органах также может усиливать это явление и, таким образом, увеличивать риск нарушения репродуктивной функции. Урогенитальная хламидийная инфекция мужчин, сопровождающаяся бесплодием, может приводить значительным нарушениям эякулята. При этом уменьшается количество сперматозоонов в 1 мл эякулята, отмечается резкое нарушение способности их к прямолинейно-поступательному движению, среди них появляются сперматозооны, обладающие мерцательным, дрожательным и движением по окружности. Выявляют дегенеративные формы сперматозоонов, число которых превышает физиологически допустимую норму (8-8%), что указывает на патологическое состояние семени. Среди них встречаются сперматозооны с увеличенной или уменьшенной в размере головкой, иногда зачаточной, намечающейся в виде точки с длинным тонким или укороченным дегенеративным хвостом. Обнаруживаются также двуглавые сперматозооны, у которых головка - в виде двойных шаров, сперматозооны - с двумя или даже тремя хвостами. На фоне изменений отмечают снижение содержания фруктозы и интенсивности фруктолиза в эякуляте.


Лечение

Лечение нарушений репродуктивной функции у мужчин зависит от индивидуальных особенностей больных, патофизиологических механизмов бесплодия в каждом конкретном случае. Для лечения азооспермии, обусловленной нарушением проходимости семявыводящих путей, рекомендуют микрохирургическую операцию, направленную на реканализацию, при частичной или полной непроходимости - эпидидимовазостомию. В случаях варикоцеле больным проводится операция Иванисевича.
У некоторых больных комплекс лечебных мероприятий проводят с учетом устранения профессиональных и бытовых вредностей. Прежде всего, имеют в виду факторы, отрицательно влияющие на гаметообразование (систематическое перегревание или переохлаждение, действие ионизирующего излучения, токов высокой частоты, высоких энергий магнитного поля, вибраций, шума). Следует исключить контакт с промышленными ядами (свинец, ртуть, марганец, бензол, ксилол, толуол, хлороформ, гранозан, третбутил; хлорофос, перацетат, нитрофен и др.), не допускать бесконтрольного употребления лекарственных препаратов, нередко оказывающих повреждающее действие на фертильность, исключить употребление алкоголя и курение табака.
При лечении бесплодия комплексная терапия назначается одновременно обоим супругам. Лечение строго индивидуализировано для каждого пациента с учётом локализации, характера патологического процесса и особеннстей возбудителя заболевания. Терапия включает препараты, стимулирующие естественные механизмы защиты организма, гипосенсибилизирующие средства, витамины, антибиотики (с учётом чувствительности к ним микроорганизмов), физиотерапию. Во время лечения необходимо строго соблюдать гигиенический и диетический режим.


Как и насколько успешно лечится мужское бесплодие?

В настоящее время все формы мужского бесплодия считаются излечимыми. Даже если сперма мужчины не содержит живых сперматозоидов, возможен забор сперматозоидов или клеток сперматогенеза прямо из яичка или его придатка (вспомогательные хирургические технологии TESE и MESA) и использовать их для искусственного оплодотворения (IVF, ICSI). Эффективность современных методов искусственного оплодотворения достигает порядка 65%. Однако, известно, что около 70% бесплодных мужчин можно успешно лечить без использования искусственного оплодотворения. Такое лечение заключается в коррекции и устранении выявленных у данного пациента причин бесплодия. Это может быть антибиотикотерапия, гормонотерапия, иммунокоррекция и т.п. При обнаружении непроходимости семявыносящего протока выполняется микрохирургическая операция по восстановлению его проходимости. При наличии варикоцеле выполняется хирургическая операция. Современное же хирургическое лечение варикоцеле подразумевает обязательное использование микро-хирургической техники. Итак, арсенал современной медицины в лечении мужского бесплодия чрезвычайно богат, а значит и шансы на успех весьма велики.

Профилактика

Профилактика бесплодия у мужчин должна проводиться с учётом своевременной диагностики и лечения причин мужского бесплодия. Необходимо соблюдение правильного режима питания, труда и отдыха. Поскольку ряд профессиональных, других интоксикаций оказывают вредное влияние на зародышевый эпителий яичка, особое внимание следует уделять условиям работы мужчин, имеющих контакт с промышленными ядами.


Что нужно делать, если причиной бесплодного брака является мужчина?

Прежде всего, не следует отчаиваться. Современная медицина имеет колоссальные возможности в лечении мужского бесплодия. Поэтому лучшее решение — обратиться к врачу-андрологу, специалисту по проблеме мужского бесплодия. Вы пройдете тщательное обследование, направленное на выявление одной или нескольких из указанных выше причин мужского бесплодия. Вначале обследования исследуется сперма пациента, оценивается ее оплодотворяющая способность и другие параметры. В дальнейшем могут быть назначены другие необходимые анализы, перечень которых устанавливается индивидуально: микробиологическое, гормональное, иммунологическое и генетическое исследования, ультразвуковая и рентгеновская диагностика. В ряде случаев может потребоваться выполнение биопсии яичка.


RSS

Форма входа

Статистика


Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0