Сайт урологичского отделения ГКБ №67 - Радикальная простатэктомия
Воскресенье, 11-Дек-2016, 16:42:11
Приветствую Вас Гость | Регистрация | Вход

урология 67 больницы

Радикальная простатэктомия
Как сегодня лечится рак предстательной железы в мире?

Рак предстательной железы (РПЖ) по-прежнему является одной из самых часто встречающихся злокачественных опухолей у мужчин. В возрасте 45 — 49 лет им страдает примерно 10 — 11 мужчин из 100 000 мужского населения, в то время как в возрасте 75 — 79 лет заболеваемость составляет 1400 на 100 000 мужчин. За последние несколько десятилетий прирост заболеваемости РПЖ составлял 3% в год, что связано с увеличением продолжительности жизни мужчин и улучшением диагностики заболевания. Сегодня по распространенности и причинам смерти от онкологических заболеваний среди мужчин РПЖ находится в разных странах мира на 2 — 3 месте, уступая только раку легких и злокачественным новообразованиям пищеварительного тракта. Каждый мужчина в течение своей жизни имеет 9 — 11% шансов заболеть РПЖ и до 4,5% шансов умереть от него. Большим достижением последних десятилетий можно считать внедрение ранней диагностики и более точного стадирования РПЖ. Анализ крови на ПСА (простатоспецифический антиген), трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) и мультифокальная системная биопсия простаты под ТРУЗИ-контролем позволили устанавливать диагноз РПЖ на самых ранних стадиях, когда РПЖ не выходит за пределы предстательной железы (не метастазирует). На этих ранних стадиях РПЖ может быть полностью излечен методами локального терапевтического воздействия (операция радикальной простатэктомии, наружное облучение простаты, имплантация в простату радиоактивных зерен или брахитерапия, комбинация данных методов лучевой терапии, криохирургия). В связи с тем, что применение данных методов лечения обеспечивало выживаемость более 15 лет с момента установления диагноза РПЖ подавляющему большинству больных, они стали называться излечивающими. Если обследование показало, что опухоль простаты вышла за ее пределы и/или дала метастазы, полностью вылечится от заболевания уже невозможно. В таких случаях показано применение методов лечения, которые приостанавливают развитие РПЖ. К ним относится гормонотерапия или хирургическое (косметически щадящее удаление ткани яичек) либо медикаментозное (Золадекс, Диферелин, Касодекс, Флутамид, Флуцином, Андрокур и др.) блокирование выработки или усвоения тестостерона, мужского полового гормона, способствующего росту РПЖ. Применяются различные методы лучевой терапии и, реже, химиотерапия. Лечение РПЖ в строгом соответствии со стадией заболевания стало огромным успехом в борьбе с этим недугом. Особенно осязаема роль радикальной простатэктомии (РПЭ), использование которой стало наиболее широким после того, когда стало возможным выявление ранних стадий РПЖ. Внедрение РПЭ и ее повсеместное применение способствовало снижению смертности от РПЖ в США на 25% за последние 10 лет (P.C. Walsh, 2002).


Как обстоит дело с диагностикой и лечением РПЖ в современной России?

В то время как в странах Западной Европы и США большую часть впервые выявленных РПЖ составляют локализованные и излечимые формы заболевания, в России по-прежнему большинство (около 70%) вновь обнаруженных РПЖ находятся уже на неизлечимой стадии. Это связано в первую очередь с пока еще низкой информированностью врачей и населения о необходимости обязательного ежегодного скрининга РПЖ для мужчин, в возрасте старше 45 — 50 лет. И хотя практически во всех крупных городах России доступен анализ крови на ПСА, далеко не все врачи, даже урологи и онкоурологи, способны правильно интерпретировать его результаты. К чему это приводит? Очень часто больного берут на операцию по поводу "аденомы" простаты, предварительно не сделав ему анализ крови на ПСА и таким образом, пропустив РПЖ. Довольно быстро после такой операции, заранее не выявленный РПЖ дает метастазы, и это приводит к гибели больного. Нередко «урологи по месту жительства» говорят пациентам, что ПСА менее 10 или даже 15 нг/мл (норма менее 4,0 нг/мл), при отсутствии опухоли, определяемой пальцем, это «ничего страшного» и можно успокоиться и не делать биопсию простаты. Такой подход приводит к тому, что заболевание переходит на неизлечимую стадию, а ведь при своевременной диагностике, пациента можно было бы вылечить. Недавно к нам обратился мужчина 49 лет, у которого ПСА был равен 15 нг/мл. Лечащий врач об этом знал и, тем не менее, продолжал лечить больного от "простатита". Когда же мы сделали ему биопсию простаты, обнаружилось, что у пациента РПЖ высокой степени злокачественности с высокими шансами метастазирования. То, что данного пациента удастся полностью вылечить — под большим вопросом. Мы часто сталкиваемся с тем, что специалисты онкологических диспансеров лечат РПЖ не в соответствии со стадией заболевания, не так как предписывают международные стандарты, а кому как нравится и кто как умеет. Порой нам приходится видеть больных ранними и излечимыми стадиями РПЖ, которым в качестве метода выбора назначается гормонотерапия. Этого нельзя делать категорически! Ведь через 2 года после начала гормонотерапии, РПЖ очень часто становится гормоноустойчивым. Опухоль начинает быстро расти, а потом и метастазировать. Так по вине неквалифицированных врачей больные теряют свой шанс на излечение, а их близкие преждевременно теряют своих родных и любимых.

К большому сожалению, в нашей стране проблему РПЖ знают исчерпывающим образом очень немногие урологи и онкоурологи таких крупных городов России как Москва, Санкт-Петербург, Ростов-на-Дону и некоторых других. В связи с этим, уважаемые пациенты, остерегайтесь неквалифицированных рекомендаций. Постарайтесь обратиться к специалистам, имеющим специальную подготовку и знающим диагностику и лечение РПЖ в соответствии с международными требованиями и современными стандартами. По крайней мере постарайтесь получить «второе мнение» таких специалистов прежде, чем принимать решение о выборе методов диагностики и лечения РПЖ.


Кому показаны методы излечивающей локальной терапии РПЖ, и в частности операция РПЭ?

Методы излечивающей локальной терапии, включающие операцию РПЭ, наружное облучение, имплантацию радиоактивных зерен в предстательную железу и, в редких случаях, криодеструкцию (разрушение замораживанием) простаты показаны на стадиях заболевания Т1-Т3аN0M0 как самостоятельно так и в различных комбинациях. Только квалифицированный онкоуролог, обладающий исчерпывающими знаниями и достаточным практическим опытом в диагностике и лечении РПЖ, может помочь пациенту сделать правильный выбор. Идеальным кандидатом для РПЭ является, прежде всего, пациент с подтвержденным диагнозом РПЖ на стадиях Т1-Т2а, имеющий уровень ПСА < 10нг/мл и градацию степени злокачественности по шкале Глисона (данные биопсии простаты, сумма шкалы злокачественности Gleason) не более 6. При этом пациент должен быть соматически здоров, не иметь в анамнезе инфарктов миокарда, инсультов, тяжелой гипертонической болезни и сахарного диабета, каких-либо других тяжелых системных заболеваний. Очень важно, чтобы ожидаемая продолжительность жизни пациента была не менее 10 — 15 лет, что устанавливается по средней продолжительности жизни мужчин в данном регионе, наследственности, а также с учетом наличия сопутствующих заболеваний. Такой «идеальный» пациент после РПЭ считается полностью вылеченным и РПЖ не влияет на продолжительность его жизни. По мере совершенствования хирургической техники, накопления практического опыта и внедрения методик комбинированной терапии показания к РПЭ расширились. Сегодня с помощью этой операции успешно лечатся пациенты с ожидаемой продолжительностью жизни 10 — 15 лет и более, со стадиями РПЖ от Т1 до Т3а, при ПСА не более 20 нг/мл и градацией опухоли по шкале Глисона не выше 7. Получены данные о хороших ближайших результатах лечения с помощью РПЭ рака простаты на стадии Т3b (прорастание семенных пузырьков), при степени злокачественности по шкале Глисона от 8 до 10 и ПСА выше 20 нг/мл. Однако пациенты последней группы имеют очень высокий риск рецидива в более отдаленные сроки послеоперационного наблюдения и их всегда предупреждают о необходимости вспомогательного (адъювантного) лечения после операции в виде гормональной и лучевой терапии.


Всегда ли надо лечить выявленную раннюю стадию РПЖ именно стандартными и общепринятыми в настоящее время методами излечивающей локальной терапии?

Конечно, любой человек боится операции. Есть психологический дискомфорт и перед лучевой терапией. К тому же многие российские урологи привыкли думать, что РПЖ лечится только гормональными препаратами, и порой дают пациентам, возможно и Вам «рекомендации» не «лезть под нож» и «полечиться таблеточками и укольчиками». Найдутся и многообразные «народные целители» и разные «альтернативные» или «нетрадиционные» практики, которые будут предлагать полечиться чем угодно: от трав, пищевых добавок и гомеопатии с иглотерапией, до питья мочи или керосина. Однако следовать таким рекомендациям чрезвычайно опасно, равно как и просто ждать и не делать ничего, думая, что ранняя стадия РПЖ медленно прогрессирует. Один из наших пациентов с ранней стадией РПЖ, который, боясь предложенной ему операции РПЭ, пытался лечиться травами, рассказал, что когда он попросил пользовавшего его «целителя» познакомить хоть с одним вылеченным им больным, тот не смог этого сделать. Не существует ни одной опубликованной научной работы, которая бы корректно доказывала эффективность каких-либо нетрадиционных средств и методов лечения РПЖ. Зачастую ничего хорошего не сулит и простое выжидание или бездействие, а также лечение ранних стадий рака простаты без применения излечивающих методов. Исследования естественного развития РПЖ у таких больных показали, что через 5 лет наблюдения метастазы развивались в среднем у 22 — 46% больных. Известно, что даже при наличии адекватного лечения средняя продолжительность жизни больных, у которых обнаружены метастазы РПЖ, составляет в среднем около 2-х лет. В связи с этим, если у пациента с ожидаемой продолжительностью жизни 10 — 15 лет и более выявлены ранние стадии рака предстательной железы подавляющее большинство урологов наиболее развитых стран мира рекомендуют своим пациентам оперативное лечение  - радикальную простатэктомию (РПЭ).


Какими преимуществами обладает РПЭ перед другими методами излечивающей локальной терапии РПЖ?

Эффективность лечения РПЖ принято оценивать по частоте рецидива заболевания (оценивается по наличию роста ПСА) и выживаемости через определенный срок после лечения (как правило, оценивают сроки выживания после лечения от 5 лет). Большинство исследований последних лет показывают, что надлежащим образом выполненная радикальная простатэктомия у правильно отобранных для этой операции больных РПЖ обеспечивает 95 — 100% выживаемость через 15 лет наблюдения и отсутствие рецидивов на этом же сроке наблюдения у 68 — 90% больных. Специалисты по лучевой терапии часто утверждают, что наружное облучение предстательной железы или имплантация в простату радиоактивных зерен дают сопоставимые результаты с операцией РПЭ. Однако, исследования, проведенные в США D'Amico A.V. и соавт. (2002) более чем на 3000 больных РПЖ показали, что это совсем не так. Данные этого исследования суммированы в табл. 1 и убедительно демонстрируют более высокую эффективность операции РПЭ в лечении РПЖ по сравнению с одним из распространенных методов излечивающей терапии — наружное облучение.

Таблица 1. Сравнительная эффективность РПЭ и наружной лучевой терапии в лечении РПЖ на длительных сроках наблюдения.

Метод лечения Срок наблюдения после лечения (лет) Частота рецидивов (%) в группах:
Низкий риск Высокий риск
РПЭ 8 12 21
Наружная лучевая терапия 8 22 35

По данным различных исследователей частота рецидивов РПЖ уже через 5 лет после имплантации в предстательную железу радиоактивных зерен (брахитерапия) варьирует от 12 до 45%, что значительно хуже аналогичных показателей после РПЭ. Еще чаще бывают рецидивы после криохирургии ранних стадий РПЖ.

В последние годы в ведущих странах мира появился более эффективный и безопасный метод лучевой терапии РПЖ — трехмерная конформная наружная лучевая терапия. Ряд авторов сообщает о сравнительно сопоставимой с РПЭ эффективности этого метода лечения. Однако в нашей стране подобное оборудование на момент написания данной публикации (ноябрь 2003 г.) отсутствует.

Таким образом, РПЭ обладает неоспоримым преимуществом с точки зрения эффективности по сравнению с другими методами излечивающей локальной терапии РПЖ. Это особенно ощутимо у пациентов более низкого риска (маленькая опухоль, низкая степень злокачественности) и у пациентов более молодого возраста (до 65 лет) с большей ожидаемой продолжительностью жизни.
Весьма существенным фактом является то, что в России, ввиду отсутствия необходимого оборудования, а в ряде случаев достаточных квалификации и опыта лучевых терапевтов, практически невозможно провести радикальную лучевую терапию РПЖ на столь же высоком уровне, как это возможно в ведущих западных странах.


Я принял решение о выполнении РПЭ. Как подготовиться к операции, в чем заключается операция, что меня ждет в ближайшее время после операции и в дальнейшем?

Прежде всего, следует иметь ввиду, что РПЭ является одной из самых больших и сложных операций в урологии и требует к себе очень серьезного отношения как от пациента, которому она предстоит, так и от его родственников. В первую очередь следует зарезервировать около 4-х недель нерабочего времени, в течение которого происходит послеоперационная реабилитация. Особенно это относится к лицам, занимающимся физическим трудом или работой, связанной с высокой ответственностью и повышенным уровням психоэмоционального стресса. Перед госпитализацией в стационар, пациент проходит предоперационное обследование, задачей которого является глубокое изучение общего состояния организма, оценка риска операции и наркоза. Пациенты, для плановой операции, госпитализируются в стационар за 1 сутки до предстоящей операции. В день госпитализации, возможно, потребуется взять дополнительные анализы, пациент осматривается врачом анестезиологом и обсуждает с ним особенности предстоящего наркоза. Примерно около 16.00 дня накануне операции пациент начинает подготовку кишечника, который перед операцией должен быть полностью освобожден. Для этого следует прекратить употребление пищи и начать прием раствора (около 3-х литров) слабительного препарата (например Фортранс). Таким образом, в течение нескольких часов кишечник полностью очищается. В день накануне операции могут проводиться и другие мероприятия, по индивидуально установленным показаниям.

Операция радикальной простатэктомии заключается в полном удалении всей предстательной железы вместе с
семенными пузырьками и прилегающими тканями. Во время операции есть несколько ключевых моментов:

  1. Разрез кожи и доступ к тазовым органам.
  2. При необходимости иссечение тазовых лимфоузлов для их дальнейшего гистологического исследования.
  3. Осуществление доступа к предстательной железе с отделением пубопростатических связок и с рассечением внутренней тазовой фасции.
  4. Мобилизация верхушки предстательной железы с предварительной перевязкой дорсального венозного комплекса простаты. Важнейший этап с точки зрения профилактики серьезной кровопотери во время операции.
  5. Отделение простаты и семенных пузырьков от прямой кишки с возможным сохранением нервных стволов, регулирующих эрекцию.
  6. Отделение простаты от мочевого пузыря.
  7. Наложение анастомоза (нового соединения) между мочеиспускательным каналом и мочевым пузырем. В мочеиспускательный канал устанавливается катетер Фолея, который удаляется через 2ן недели после операции.
  8. Послойное закрытие раны, установка дренажей в область соединения мочеиспускательного канала и мочевого пузыря.

После операции пациент поступает в палату интенсивной терапии, где находится до утра следующего дня. В этот период проводится восполнение кровопотери (если таковая имела место в значимом количестве), восстановление водно-электролитного баланса, проводится антибактериальная терапия с целью профилактики послеоперационных осложнений. На следующий день после операции пациента поднимают с кровати, и он начинает сидеть в кресле, ходить по палате. На второй день после операции пациент уже в сопровождении медперсонала гуляет по больничному коридору. На 3-й день после операции, как правило, удаляются дренажи и на 4-й, 5-й дни после операции, когда у пациента восстанавливается функция кишечника, и он переводится на обычную диету, подавляющее большинство наших пациентов отправляется домой. Такое быстрое послеоперационное восстановление обеспечивается комплексом лечебно-реабилитационных мероприятий, которые используются в США и Западной Европе и успешно внедрены в нашу практику. До удаления катетера Фолея из уретры и мочевого пузыря пациент находится под тщательным наблюдением уролога. Ежедневно пациентам выполняются различные процедуры (смена повязки, контроль за состоянием катетера и мочеприемника, снятие швов и т.д.). После удаления катетера Фолея из уретры и мочевого пузыря (обычно через 3 недели после операции), пациент, как правило, восстанавливается достаточно хорошо, и некоторые даже возвращаются к работе. Через 4 — 5 недель после операции абсолютное большинство прооперированных полностью возвращаются к своей обычной жизни, за исключением интенсивных физических нагрузок, которые можно возобновить обычно через 3 месяца после операции.


Каковы наиболее частые осложнения РПЭ?

Во время операции самым грозным осложнением может стать кровотечение. Чаще всего оно имеет место у не очень опытных в данной операции хирургов, а также при условии неадекватного технического и инструментального обеспечения операции. Кровотечение более вероятно при операциях у слишком тучных пациентов, когда работать в глубокой из-за толстой жировой прослойки ране часто бывает весьма затруднительно. Высокий уровень подготовки и опыт хирурга, а также адекватное техническое и инструментальное обеспечение операции — сводят риск серьезных кровотечений при радикальных простатэктомиях к абсолютному минимуму. Если же кровотечение все-таки произошло, кровопотеря должна быть адекватно восполнена непосредственно во время и сразу после операции.

Естественно, что радикальной простатэктомии могут сопутствовать осложнения характерные для любой операции (раневая инфекция, плохое заживление раны, боли и т.д.). При качественном выполнении операции и адекватном послеоперационном ведении и, прежде всего ранней выписке из стационара, частота данных осложнений существенно снижается.

Специфическими осложнениями радикальной простатэктомии являются стойкое нарушение эрекции или
эректильная дисфункция (ЭД), а также недержание мочи (НМ).

ЭД развивается из-за часто имеющего место повреждения сосудисто-нервных пучков, управляющих процессом эрекции полового члена, которые проходят по бокам в непосредственной близости от предстательной железы. Во время операции РПЭ, даже при соблюдении специальной нейросохраняющей техники, уберечь эти сосудисто-нервные пучки от частичного или полного повреждения зачастую не удается. Частота ЭД после РПЭ составляет по данным различных авторов от 15 до 80% случаев. Чем больший размер имеет опухоль в предстательной железе, тем более обширным будет оперативное вмешательство, и тем меньше шансов сохранить описанные выше сосудисто-нервные пучки. В целом большие шансы сохранить нормальную эрекцию после РПЭ имеют пациенты, имевшие хорошую эрекцию до операции. Повышает шансы сохранения эрекции комплекс ранних реабилитационных мероприятий, включающий в себя пользование препаратами, которые стимулируют эрекцию. Если все же пациент утрачивает способность совершить половой акт из-за отсутствия нормальной эрекции, ее можно восстановить как с помощью медикаментов, так и хирургическим путем.

В первые несколько недель после удаления мочевого катетера НМ в различной степени имеет место практически у всех пациентов, перенесших РПЭ. Через 6 месяцев после операции та или иная степень НМ сохраняется у 20 — 40% прооперированных, а через 1 год после операции не более чем у 10 — 12% пациентов. Чем опытнее хирург, тем меньше шансов развития НМ у прооперированного. Устранить НМ после РПЭ может помочь лечение методом биологической обратной связи (БОС). Если через 1 год после операции остается выраженное НМ, его возможно устранить хирургическим путем (введение формообразующего вещества под слизистую оболочку задней уретры, имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря, применение пластических операций — мужской уретральный слинг).

Чрезвычайно важно, чтобы врачи-урологи, которым Вы доверите выполнение операции РПЭ и Ваше послеоперационное наблюдение были способны не только выполнить саму операцию РПЭ, но и хорошо умели предупреждать, во время распознавать и полноценно лечить все осложнения, которые могут возникнуть в результате данной операции.



Как можно оценить качество жизни после РПЭ по сравнению с пациентами, получавшими другие виды излечивающей терапии ранних стадий РПЖ?

Качество жизни — весьма важный показатель для людей. Многие пациенты очень боятся таких серьезных операций как РПЭ, полагая, что, вылечив свое основное заболевание, будут потом жить неполноценной жизнью или, хуже того, станут инвалидами. Некоторые даже считают, что пусть я лучше поживу еще пару тройку лет, зато полноценной жизнью, чем после операции пусть и долго, зато буду сам мучиться и своих родственников обременять. К сожалению, такое расхожее мнение далеко от истины. Если не лечить онкологического больного, он довольно быстро начинает испытывать всю тяжесть своего заболевания, страдать от расстройств функции пораженных органов, мучиться от невыносимых болей, быстро превращаться в недееспособного инвалида, стремительно угасать на глазах родных и близких. В таком состоянии больной и сам страдает и заставляет страдать близких ему людей. Не лучше ли сделать все возможное для излечения?!

РПЭ дает больным ранними стадиями РПЖ великолепный шанс не только выжить, но и жить долгие годы практически полноценной жизнью. По данным немецких авторов J. Hodzic и соавт. (2003) 73% прооперированных удовлетворены или очень удовлетворены качеством жизни после радикальной простатэктомии, а 98% из них согласились бы перенести РПЭ вновь. Современная конформная (фокусированная) лучевая терапия и имплантация радиоактивных зерен в предстательную железу (брахитерапия) также обеспечивает пациентам достаточно хорошее качество жизни после их применения. Эти виды лучевой терапии примерно с такой же частотой, как и РПЭ, вызывают расстройства эрекции, и реже вызывают недержание мочи. Однако значительно чаще они вызывают такие неприятные симптомы, как учащенное и болезненное мочеиспускание (признаки лучевого цистита), а также расстройства стула и кровотечения из прямой кишки (признаки лучевого проктита). Данные осложнения современных видов лучевой терапии ранних стадий РПЖ делают качество жизни после них несколько хуже, чем после РПЭ (Stene JB, Angelsen A., 2003; Penson DF, Litwin MS., 2003). Безусловно, качество жизни больных после того или иного метода лечения зависит от квалификации и опыта врачей, их оснащения современным оборудованием, условиях в которых проводится наблюдение за пациентом после лечения. В условиях нашей страны, к сожалению, практически невозможно провести лучевую терапию ранних стадий РПЖ в соответствии с мировыми стандартами (в основном из-за отсутствия соответствующего оборудования и опыта врачей). Однако у нас есть специалисты, за плечами которых уже многие сотни выполненных операций РПЭ. А высочайшая квалификация и опыт хирурга имеет критически важное значение для того, насколько удачно пройдет послеоперационная реабилитация и насколько полноценной будет жизнь пациента после РПЭ (Downs T.M. и соавт., 2003).



Список литературы
  1. Campbell’s Urology, Seventh edition, Vol. 3, W.B. Saunders Co., 1998
  2. Peschel RE, Colberg JW. Surgery, brachytherapy, and external-beam radiotherapy for early prostate cancer. Lancet Oncol. 2003 Apr;4(4):233 — 41.
  3. Gretzer MB, Trock BJ, Han M, Walsh PC. A critical analysis of the interpretation of biochemical failure in surgically treated patients using the American Society for Therapeutic Radiation and Oncology criteria. J Urol 2002 Dec;168(6):2558
  4. D’Amico AV, Whittington R, Malkowicz SB, Cote K, Loffredo M, Schultz D, Chen MH, Tomaszewski JE, Renshaw AA, Wein A, Richie JP. Biochemical outcome after radical prostatectomy or external beam radiation therapy for patients with clinically localized prostate carcinoma in the prostate specific antigen era. Cancer. 2002 Jul 15;95(2):281 — 6.
  5. Hodzic J, Jedrusik P, Reckwitz T, Golka K, Schulze H. Quality of life following radical prostatectomy. Aktuel Urol. 2003 Sep;34(5):337 — 40.
  6. Downs TM, Sadetsky N, Pasta DJ, Grossfeld GD, Kane CJ, Mehta SS, Carroll PR, Lubeck DP. Health related quality of life patterns in patients treated with interstitial prostate brachytherapy for localized prostate cancer — data from CaPSURE. J Urol. 2003 Nov;170(5):1822 — 7.
  7. Stene JB, Angelsen A. Morbidity and quality of life following radical retropubic prostatectomy. Tidsskr Nor Laegeforen. 2003 Jun 12;123(12):1657 — 9.
  8. Penson DF, Litwin MS. Quality of life after treatment for prostate cancer. Curr Urol Rep. 2003 Jun;4(3):185 — 95.

RSS

Форма входа

Статистика


Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0