Рак почки

---

---

Рак почки - одно из наиболее распространенных онкоурологических заболеваний.

Самым частым видом опухоли почки является рак почечной паренхимы. Эпителиальные опухоли почечной лоханки и мочеточника встречаются значительно реже, чем опухоли паренхимы, составляя 16% от всех опухолей почки и верхних мочевых путей. Опухоли почки у взрослых составляют 2–3% от числа всех новообразований. Мужчины болеют чаще (примерно в 2 раза) чем женщины. Преимущественный возраст больных от 40 до 60 лет. Среди опухолей почки доброкачественные обнаруживаются редко. Злокачественные опухоли у детей в 95% смешанные, их принято называть опухолями Вильмса.

Ежегодно в мире регистрируется около 190 тыс. новых случаев рака почки и около 90 тыс. смертей от этого заболевания. В России за 2003 г. выявлено 15 тыс. больных с раком почки. Средний возраст больных составил 62 года. Рак почки в том же году явился причиной смерти у 7,9 тыс. человек. Средний возраст умерших составил 66 лет.

Рак почки - заболевание более характерное для мужчин и встречается у них почти в 2 раза чаще.

На сегодняшний день опухоль почки является заболеванием, которое долгое время может протекать бессимптомно и проявить себя осложнениями лишь на поздней, трудноизлечимой стадии. В связи с длительным отсутствием жалоб, пациенты с раком почки поздно обращаются за медицинской помощью, что негативно сказывается на результатах лечения.

Длительное бессимптомное течение обусловлено отсутствием механического ограничения опухоли вследствие значительного количества околопочечной жировой клетчатки и большого объема забрюшинного пространства. В настоящий момент около 50% опухолей почки выявляются случайно в бессимптомной стадии. Связано это с активным внедрением в практику таких малоинвазивных методов диагностики, как ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ). Что привело к улучшению выявляемости локализованных форм рака почки увеличению числа излеченных пациентов. Так среди случайно выявленных опухолей 85% составляют локализованные формы, тогда как при наличии клинических симптомов ограниченными почкой оказываются только 40-45% новообразований.

---

Этиология.
Причинами опухолей почки могут служить гормональные, лучевые, химические факторы.

---

Клиническая картина

Среди общих симптомов опухоли почки важное значение имеет ухудшение общего состояния в результате интоксикации организма продуктами обмена в опухолевой ткани, при этом отмечается общая слабость, потеря аппетита, похудание. Больных с подобными жалобами длительно лечат по поводу самых различных предполагаемых заболеваний, прежде чем возникает мысль о необходимости урологического обследования.

Похудание как проявление опухолевого процесса является следствием токсического воздействия продуктов распада опухоли на организм. Интоксикация ведет к снижению аппетита, что в свою очередь обусловливает потерю массы тела. Похудание чаще всего является признаком далеко зашедшего бластоматозного процесса.

Важным симптомом опухоли почки общего характера является повышение температуры тела. Этот симптом наблюдается у 20–30% больных раком почки. Иногдаповышение температуры тела оказывается единственным проявлением заболевания. Температура тела чаще бывает около 37 С, однако иногда достигает 38–39 С, сопровождается ознобом, имитируя острое инфекционное заболевание.

Токсическое воздействие опухоли почки на костный мозг приводит к угнетению его функциии возникновению анемии, что является свидетельством далеко зашедшего опухолевого процесса. Проялением опухоли почки может быть полецитемия или вторичный эритроцитоз. Этот процесс объясняют повышенной продукцией эритропоэтина тканью опухоли почки. Наиболее частым из общих признаков опухоли почки является повышение СОЭ,которое может быть первым и единственным проявлением заболевания. У 5–10% больных злокачественными новообразованиями почки заболевание проявляется артериальной гипертензией.

К местным симптомам опухоли почки относится гематурия (примесь крови в моче),которая наблюдается у более половины больных. В отличие от многих других почечных заболеваний гематурия прираке почки нбывает чаще всего «безболевой», не сопровождаясь болями, нарушением мочеиспускания и другими симтомами. Она возникает чаще всего внезапно, на фоне удовлетворительного общего состояния и быстро проходит. Гематурияпри опухоли почки тотальная, в ряде случаев с червеобразными сгустками крови, являющимися слепками просвета мочеточника, либо бесформенными, если они образуются в мочевом пузыре. Сгустки могут отсутствовать. Характерным для опухоли признаком является возникновение острых болей в области почки вслед за гематурией. Иногда после начала кровотечения развивается типичный приступ почечной колики, который проходит после отхождения с мочой кровяных сгустков. Интенсивная гематурия может вызывать также тампонаду мочевого пузыря кровяными сгустками и острую задержку мочеиспускания.
Ввиду кратковременности гематурии при опухоли почки, повторения ее через неопределенный срок, иногда через несколько лет, важнейшее значение приобретает срочная цистоскопия в момент кровотечения для выявления его источника.

Вторым по частоте местным симптомом являются боли в области почки, которые бывают чаще тупыми, ноющими (иногда с иррадиацией в пах, бедро), реже по типу почечной колики.
Прощупываемая опухольпредставляет собой наиболее характерный, однако наиболее редкий и самый поздний из симптомов, составляющих триаду местных признаков опухоли почки.

Важным местным признаком опухоли почки служит варикоцеле.Причинами его при злокачественнойопухоли почки могут быть:

1. сдавление левой почечной вены или ее прорастание опухолью;
2. перегиб левой почечной вены в результате смещения почки книзу;
сдавление нижней полой вены или непосредственно одной из из яичковых вен опухолью либо пакетами пораженных метастазами лимфоузлов;
3. тромбоз нижней полой вены.

Симптомы метастазов опухоли почки разнообразны. Метастазы рака почки в легкие рентгенологически чаще имеют округлую форму. Иногда метастаз рака почки в легкое, особенно при солитарной опухоли, длительно прогрессирует и клинически не проявляется. Такая ситуация удобна для оперативного его удаления. Первым клиническим проявлением метастазов опухоли почки в легкое является кровохарканье. Метастазы солитарной опухоли рентгенологически часто маскируются под бронхогенный рак, а множественные метастазы могут напоминать картину пневмонии или туберкулеза легких.

Метастазы опухоли почки в кости клинически чаще всего проявляются болями, нередко весьма интенсивными и упорными, не стихающими даже от наркотических средств. Иногда такие боли расценивают как симптом радикулита, межреберной невралгии и т.п. При метастазировании в позвоночник могут развиться нижняя параплегия, нарушение функции тазовых органов. Первым симптомом заболевания может явиться патологический перелом на месте метастаза.

---

Метастазирование.

Злокачественные опухоли почки метастазируют гематогенным (по кровеносным сосудам) и лимфогенным путем. Метастазы наблюдаются более чем у половины больных. На первом месте по частоте метастазирования рака почки стоят легкие затем кости, печень, головной мозг. Проявлением последних могут быть боли в костях, нарушение функции печени, желтуха, нарушение свертываемости крови, повторяющиеся пневмонии и кашель, потеря сознания и головные боли.

Эта закономерность обусловлена наличием тесной связи между венозной системой почки и магистральными сосудами грудной и брюшной полостей, а также венозной сетью скелета.

Нередко метастаз рака почки проявляется клинически раньше чем первичный очаг заболевания. Особенностью рака почки является сравнительно частое появление метастазов через много лет (10–15 и даже 20) после удаления первичной опухоли. В тоже время другая особенность этого вида рака состоит в том, что его легочные метастазы в некоторых случаях склонны к регрессии после удаления первичного очага.

На втором месте по частоте среди отдаленных метастазов опухолей почки стоят костные метастазы, которые чаще всего локализуются в костях таза, позвоночнике, ребрах, костях плечевого пояса, бедренных костях, своде черепа. Метастазы в печень отмечаются в поздних стадиях заболевания.

Региональные метастазы рака почки поражают главным образом паракавальные и парааортальные лимфатические узлы.

Помимо отдаленных и региональных лимфатических метастазов, рак почки дает метастазы вне лимфатических узлов в околопочечную жировую клетчатку, мышцы брюшной стенки, подкожную жировую клетчатку, в послеоперационный рубец. При этом отмечается не прорастание опухоли, а наличие отдельных, четко отграниченных очагов метастазирования. Помимо метастазирования рака почки, нередко наблюдается распространение опухолевого тромба по почечной вене в нижнюю полую вену.

---

В настоящее время наиболее используемыми являются гистологическая классификация опухолей почек Всемирной Организацией Здравоохранения и TNM классификация шестого издания 2002 г.,  предложенная Международным Противораковым Союзом. Последняя применима только при гистологическом подтверждении онкологического заболевания.

Гистологическая классификация опухолей почки, ВОЗ

Почечноклеточные опухоли

• Светлоклеточная почечноклеточная карцинома
• Мультилокулярная светлоклеточная почечноклеточная карцинома
• Папиллярная почечноклеточная карцинома
• Хромофобная почечноклеточная карцинома
• Карцинома из собирательных трубочек Беллини
• Медуллярная карцинома почки
• Карциномы, ассоциированные с транслокацией хромосомы Xp11
• Карцинома, ассоциированная с нейробластомой
• Муцинозная тубулярная и веретеноклеточная карцинома
• Почечноклеточная карцинома, неклассифицируемая
• Папиллярная аденома
• Онкоцитома

Метанефрогенные опухоли

• Метанефрогенная аденома
• Метанефрогенная аденофиброма
• Метанефрогенная стромальная опухоль

Нефробластические опухоли

• Нефрогенные остатки
• Нефробластома
• Кистозная частично дифференцированная нефробластома

Мезенхимальные опухоли

• Встречающиеся преимущественно у детей
  • Светлоклеточная саркома
  • Рабдоидная опухоль
  • Врожденная мезобластическая нефрома
  • Оссифицирующая опухоль почки у детей
• Встречающиеся преимущественно у взрослых
  • Лейомиосаркома (включая почечную вену)
  • Ангиосаркома
  • Рабдомиосаркома
  • Злокачественная фиброзная гистиоцитома
  • Гемангиоперицитома
  • Остеосаркома
  • Ангиомиолипома

Эпителиоидная ангиомиолипома

• Лейомиома
• Гемангиома
• Лимфангиома
• Юкстагломерулярноклеточная опухоль
• Реномедуллярная интерстициальноклеточная опухоль Шваннома
• Солитарная фиброзная опухоль

Смешанные мезенхимальные и эпителиальные опухоли

• Кистозная нефрома
• Смешанная эпителиальная и стромальная опухоль
• Синовиальная саркома

Нейроэндокринные опухоли

• Карциноид
• Нейроэндокринная карцинома
• Примитивная нейроэктодермальная опухоль
• Нейробластома
• Феохромоцитома

Опухоли гемопоэтической и лимфоидной ткани

• Лимфома
• Лейкемия
• Плазмацитома

Герминогенные опухоли

• Тератома
• Хориокарцинома

Метастатические опухоли

---

Классификация TNM

Т - Первичная опухоль

• Тх Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
• Т0 Первичная опухоль не определяется Т1 Опухоль до 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой
• Т1а Опухоль 4 см или меньше
• T1h3 Опухоль больше 4 см, но меньше 7 см
• Т2 Опухоль больше 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой
• ТЗ Опухоль распространяется на крупные вены или надпочечники или околопочечные ткани (включая жировую ткань почечного синуса), но в пределах фасции Герота
• ТЗа Опухоль распространяется на надпочечники или околопочечные ткани, но в пределах фасции Герота
• ТЗh3 Массивное распространение опухоли в почечную (включая сегментарные с мышечной стенкой ветви) или полую вену
• ТЗс Массивное распространение опухоли на полую вену выше диафрагмы
• Т4 Опухоль распространяется за пределы фасции Герота.

N - Регионарные лимфатические узлы (лимфатические узлы ворот почки, парааортальные и паракавальные)

• Nх Недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
• N0 Нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов
• N1 Имеются метастазы в одном регионарном лимфатическом узле
• N2 Множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах.

М - Отдаленные метастазы

• Mх Отдаленные метастазы не могут быть оценены
• М0 Нет отдаленных метастазов
• Ml Отдаленные метастазы.

pTNM - Патологоанатомическая классификация

• рТ, pN, рМ категории соответствуТ, N, М категориям.

G - Гистопатологическая градация

• Gх Степень дифференцировки не может быть оценена
• G1 Высокодифференцированная опухоль
• G2 Умереннодифференцированная опухоль
• G3-4 Низкодифференцированная или недифференцированная опухоль.

Стадия опухолевого процесса отражает анатомическую распространенность новообразования и является наиболее значимым фактором прогноза при раке почки

---

Группировка по стадиям

Стадия 1	Т1	N0	МО
Стадия II	Т2	N0	МО
Стадия III	Т1	N1	МО
	Т2	N1	МО
	ТЗ	N0, N1	МО
Стадия IV	Т4	N0, N1	МО
	Любая Т	N2	МО
	Любая Т	Любая N	М1

Подобное деление категории Т1 (опухоль размером до и более 4 см) принято в связи с тем, что размер опухоли почки до 4 см признан наиболее прогностически благоприятным и для выполнения резекции почки с опухолью. Размер опухоли исключительно важен для современных органосохраняющих видов лечения, таких как лапароскопическая и открытая резекция почки с новообразованием, радиочастотная- и криоабляция новообразований почек.

---

Диагностика.
При осмотре и пальпации обычно выявляют лишь далеко зашедшие опухоли почки. О большой опухоли почки может свидетельствовать деформация живота. При осмотре можно также обнаружить варикоцеле, а при обструкции нижней полой вены- расширение вен передней брюшной стенки, отечность нижних конечностей.
Пальпация почки с пораженной опухолью, должна быть максимально бережной во избежание травмирования опухоли. Степень подвижности опухоли или почки при пальпации в известной степени служит показателем операбельности.

К методам лабораторной диагностики относятся общие анализы крови и мочи, биохимические и иммунологические исследования. Общие анализы крови выявляют изменения, специфические не только для рака почки: повышение СОЭ, анемию. Анализы мочи обнаруживают эритроцитурию. Могут наблюдаться протеинурия и лейкоцитурия, особенно при сочетании опухоли почки с пиелонефритом.

Из биохимических методов исследования наиболее широко применяют исследование ферментов, белка и белковых фракций, определение содержания кальция в сыворотке, реакцию Данилина. Характерными неспецифическими для первичного рака почки признаками являются повышение активности щелочной фосфатазы и ряда других ферментов в сыворотке крови, повышение уровня а2-глобулина (синдром Штауффера).

В последнее время для диагностики рака почки применяют иммунологические методы. Используя классические методы иммунодиффузного анализа (реакция радиальной иммуно-диффузии, иммуноэлектрофорез, встречный иммунофорез, двойная иммунодиффузия по Оухтерлони и др.), можно выявить глубокие нарушения метаболизма сывороточных белков; ферритина, трасферрина, альбумина и др.

Установлено, что опухолевая ткань почки избирательно на капливает ферритин. Этот белок находится в опухолевой ткани в 10–220 раз более высокой концентрации, чем в нормальных почках и раковых опухолях других органов. Уровень другого железосодержащего белка- трансферрина- в опухолевой ткани почки повышен в 3 раза. Указанные характерные изменения происходят в белковом спектре крови у 80% больных. После нефрэктомии у больных отмечена тенденция к нормализации указанных показателей, что является доказательством патогномоничности описанных выше изменений сывороточных белков для рака почки.
Учитывая полученные данные, следует считать, что иммунологическое обследование при подозрении на опухоль почки должно являться обязательным этапом комплексного обследования больного.

В последние годы большое внимание уделяют радиоизотопной диагностике опухолей почки. С этой целью применяют статическую нефросцинтиграфию (или сканирование почек).

Широкое применение в онкоурологии находит ультразвуковое сканирование для диагностики опухолей и кист почки. Метод безвреден, безопасен, не требует предварительной подготовки больного и обладает высокой диагностической информативностью.

Ультрасонограммы опухоли складываются из картин, получаемых после отражения звука от плотных негомогенных тканей опухоли, кровеносных сосудов, кровоизлияний, некротических тканей, каждая из которых имеет акустически разграниченную поверхность. Таким образом, при наличии опухоли контуры почки деформированы, появляется множество эхосигналов внутри опухоли вследствие неравномерного поглощения звука опухолью.

Важную роль играет ультразвуковое сканирование почки при дифференциальной диагностике опухоли почки с пионефрозом, гидронефрозом, поликистозом почек и особенно с солитарной кистой почки. На сканограммах киста имеет капсулу с ровным контуром, внутри которого находится зона, свободная от эхосигналов.

Несмотря на внедрение в клиническую практику указанных выше методов, заключительным этапом диагностики опухоли почки является рентгенологическое исследование.
В распознавании опухолевого процесса почки применяют различные рентгенологические методы.

Рентгенологическое обследование больного начинают с обзорной урографии, выявляющей изменения конфигурации почки- и ее положения, петрификаты в ткани опухоли. В ряде случаев, когда по обзорной рентгенограмме нельзя судить о контурах почки, прибегают к томографии или пневмо-ретроперитонеуму, с помощью которых получают более рельефное изображение тени почки.

Экскреторная урография позволяет уточнить как функциональные, так и морфологические особенности почки, пораженной опухолью, и, кроме того, выявить состояние противоположной почки.

Функция пораженной опухолью почки в начальных стадиях заболевания остается вполне удовлетворительной. Отсутствие функции свидетельствует о далеко зашедшем бластоматозном процессе, значительном замещении паренхимы почки опухолевой тканью либо инфильтрации почечной ножки или сдавлении ее пакетами лимфатических узлов, пораженных метастазами.

Брюшная аортография должна быть первым этапом почечной ангиографии, на котором определяют тип васкуляризации пораженной почки (одиночная, удвоенная или добавочная артерия), распознают опухоль, характер ее роста (в глубь органа или кнаружи), ее взаимоотношения с окружающими органами, наличие метастазов в противоположной почке, печени. Особенно информативна в этом отношении серийная аортография. Программу серийной съемки необходимо составлять с учетом получения ранней артериальной фазы для улавливания признаков фистульного кровоснабжения пораженной почки. Признаками опухоли яв ляются: расширение просвета магистральной почечной артерии, беспорядочная патологическая васкуляризация в опухолевой массе (паутинообразная сетка в зоне опухоли и скопление рентгеноконтрастного вещества в виде «озер», «лужиц», преждевременная сегментарная нефрограмма или изображение почечной вены в ранней артериальной фазе, усиление тени опухолевой массы, наличие просвечивающихся лакун и негомогенность тени массы (некроз опухоли) и т.д.
Селективную почечную а р т е р и о г р а ф и ю следует выполнять при необходимости уточнения данных аортографии.

Учитывая диагностические возможности различных методов исследования при опухолях почки, можно рекомендовать следующую схему последовательности применения этих методов. Обследование начинают с клинико-лабораторных методов, после чего предпринимают радиоизотопные исследования (сканирование или сцинтиграфию) как ориентирующие методы (скрининг-тест), позволяющие сразу ответить на вопрос о наличии в почке очаговых изменений, характерных для новообразования.

При наличии дефектов на сцинтиграммах следует проводить ультразвуковое сканирование для дифференциальной диагностики опухоли и кисты почки.

---

Дифференциальная диагностика.

Наиболее часто приходится дифференцировать опухоль от солитарной кисты почки, что оба заболевания иногда сочетаются.

В дифференциальной диагностике опухоли и кисты почки может оказать помощь нефротомография, при которой опухоль почки контрастируется, а киста отличается пониженной контрастностью. Более точное дифференцирование опухоли и кисты почки может быть проведено с помощью почечной артериографии. В последние годы с этой целью используют пункционную кистографию и ультразвуковое сканирование, компьютерную томографию.

При гидронефрозе прощупывают опухолевидное образование в подреберье, однако консистенция его тугоэластическая, поверхность гладкая, а гематурия отмечается редко. Пиелографическая картина гидронефротической трансформации резко отличается от деформации чашечно-лоханочной системы опухолью. На почечных артериограммах выявляют сужение просвета почечной артерии и ее ветвей.

Поликистоз почек симулирует опухоль в случае его асимметрического развития, когда прощупывают только одну уве личенную плотную бугристую почку. Подозрение на наличие опухоли усиливается при гематурии. Однако для поликистоза характерна хроническая почечная недостаточность той или иной стадии, а главное- патогномоничная пиелографическая картина дву сторонних изменений, повышенная ветвистость чашечек, сдавление и удлинение лоханок. На артериограммах для поликистоза характерно наличие множества округлых бессосудистых участков и удлиненных истонченных артерий.

При карбункуле (реже абсцессе) почки подозрение на наличие опухоли обычно возникает в связи со сходной рентгенологической картиной (деформация, оттеснение чашечно-лоха-ночной системы, ампутация чашечек). На сцинтисканограммах проявление опухоли и карбункула почки также сходны (очаговый дефект накопления изотопа). Кроме того, все клинические и лабораторные признаки острого воспалительного процесса (лихорадка с ознобом, лейкоцитоз) не только не исключают опухоль почки, но и являются достаточно характерными ее симптомами. Ясность в дифференциальную диагностику в этих случаях вносит почечная артериография.

Аналогичным образом проводят дифференциальную диагностику опухоли и туберкулеза почки. Весьма трудной бывает дифференциальная диагностика опухоли почки и забрюшинной опухоли. Данные пальпации при этих заболеваниях одинаковы. С помощью экскреторной урографии и ретроградной пиелографии (желательно в сочетании с пневморетроперитонеумом и томографией) при забрюшинной опухоли обнаруживают смещение почки без деформации чашечно-лоханочной системы и получают изображение отдельно расположенной опухоли. Характерно для забрюшинной опухоли отклонение мочеточника в медиальном направлении.

---