Лечение хронического простатита

---

При лечении хронических форм простатита, как и любого заболевания, должны соблюдаться принципы последовательности и комплексного подхода. Прежде всего, необходимо изменить образ жизни пациента, устранив влияние многих вредных факторов, таких как гиподинамия, алкоголь, нормализовать половую жизнь и т. д. Такой ступенчатый подход к лечению заболевания позволяет контролировать его эффективность на каждой стадии, внося необходимые изменения, а также бороться с болезнью по тому же принципу, по которому оно развивалась, от предрасполагающих факторов к производящим.
Не менее важным является и комплексный характер лечения. Необходимо одновременное использование несколько лекарственных препаратов и методов, действующих на разные звенья патогенеза и имеющих целью добиться элиминации инфекционного фактора, нормализации кровообращения в органах малого таза (в том числе улучшения микроциркуляции в простате), адекватного дренажа простатических ацинусов, особенно в периферических зонах, нормализации уровня основных гормонов и иммунных реакций. Исходя из этого, можно рекомендовать к применению при хроническом простатите антибактериальные и антихолинергические препараты, иммуномодуляторы, ангиопротекторы и сосудорасширяющие средства, а также массаж простаты. В последние годы при лечении хронического простатита используются препараты, ранее для этой цели не применявшиеся: адреноблокаторы, ингибиторы 5альфа-редуктазы (финастерид), ингибиторы цитокинов, иммуносупрессоры (циклоспорин А), препараты, влияющие на обмен уратов (аллопуринол) и цитратов.
Основой лечения хронического простатита, обусловленного инфекциями, передающимися половым путем, является антибактериальная терапия, проводимая с учетом чувствительности конкретного возбудителя к тому или иному препарату. Если в результате применения микроскопических, бактериологических и иммунных методов диагностики возбудитель не выявлен, проводится эмпирическая антимикробная терапия. При этом препаратами выбора являются фторхинолоны, так как концентрация некоторых из них в секрете предстательной железы превышает таковую в сыворотке крови. Другим достоинством препаратов этой группы является активность в отношении большинства грамотрицательных микроорганизмов, а также хламидий и уреаплазм. Препараты второго ряда - тетрациклины, особенно при подозрении на хламидийную инфекцию и котримоксазол. Длительность антибактериальной терапии должна составлять не более 2-4 недель, после чего при положительных результатах продолжается до 4-6 недель. При отсутствии эффекта возможна отмена антибиотиков и назначение препаратов других групп (например, адреноблокаторов). Неэффективность антибактериальной терапии, как правило, обусловлена неправильным выбором препарата, его дозировки и кратности, либо наличием бактерий, персистирующих в протоках и ацинусах простаты и покрытых защитной экстрацеллюлярной оболочкой.
Учитывая ведущую роль в патогенезе хронического абактериального простатита интрапростатического рефлюкса, при лечении заболевания широко используются адреноблокаторы. Их применение обусловлено тем, что у человека до 50 % внутриуретрального давления поддерживается за счет стимуляции адренорецепторов. Сократительная функция простаты также находится под контролем адренорецепторов, которые локализуются преимущественно в стромальных элементах железы.
В конце 90-х годов появились первые научные публикации о применении финастерида при простатодинии. Действие этого препарата основано на подавлении активности фермента 5альфа-редуктазы, превращающего тестостерон в его простатическую форму - 5альфа-дигидротестостерон, активность которого в клетках предстательной железы в 5 и более раз превышает активность тестостерона. Андрогены играют основную роль в возрастной активизации пролиферации стромального и эпителиального компонентов и других процессов, приводящих к увеличению предстательной железы. Применение финастерида приводит к атрофии стромальной ткани (после 3 месяцев) и железистой (после 6 месяцев приема препарата), причем объем последней в простате уменьшается примерно на 50 %.Также снижается эпителиально-стромальное соотношение в транзиторной зоне. Соответственно, угнетается и секреторная функция. Проведенные исследования подтвердили уменьшение выраженности болевого синдрома и ирритативной симптоматики при хроническом абактериальном простатите и синдроме хронической тазовой боли. Положительный эффект применения финастерида у данных пациентов может быть обусловлен уменьшением объёма простаты, сопровождающемся снижением напряжения и отека железы.
В последние годы, основываясь на теории участия цитокинов в развитии хронического воспалительного процесса, рассматривается возможность применения при хроническом простатите ингибиторов цитокинов, таких как моноклональные антитела к фактору некроза опухоли (инфликсимаб), ингибиторы лейкотриенов (зафирлукаст), окспентифиллин и талидомид.
Критерии излеченности пациентов с хроническим простатитом, предложенные представителями британской урологической школы в 1938 г., по-прежнему сохраняют актуальность. К ним относится полное отсутствие симптомов, нормальный уровень лейкоцитов в секрете простаты, отсутствие бактерий при бактериологическом исследовании и в нативном препарате секрета простаты, устранение всех очагов инфекции, нормальный или близкий к нормальному уровень антител.
Несмотря на распространенность, и известные трудности диагностики и лечения, хронический простатит не является угрожающим жизни заболеванием. Это доказывают случаи длительной и, зачастую, малоэффективной терапии. Более серьезны осложнения заболевания, не только нарушающие процесс мочеиспускания и отрицательно влияющие на репродуктивную функцию, но и приводящие к серьезным анатомо-функциональным изменениям верхних мочевых путей. К сожалению, осложнения эти нередко развиваются у пациентов молодого и среднего возраста, что делает применение трансуретральной электрохирургии, как минимально инвазивной, наиболее предпочтительным. Показаниями к применению эндоскопических методов у пациентов с хроническим простатитом являются склероз предстательной железы и шейки мочевого пузыря (инцизия, либо экономная электрорезекция простаты), склероз семенного бугорка, сопровождающийся окклюзией семявыбрасывающих и выводных протоков предстательной железы (резекция семенного бугорка, инцизия мужской маточки (рудимента мюллеровых протоков), инцизия семявыбрасывающих протоков и семенных пузырьков), а также наличие кальцинатов, локализующихся в центральной и транзиторной зонах, в том числе периколликулярно, нарушающих трофику ткани и приводящих к развитию болевого синдрома, трудно поддающегося консервативному лечению. Электрорезекция в таких случаях должна проводиться до возможно более полного удаления кальцинатов. В некоторых клиниках с целью контроля резекции кальцинатов у таких пациентов используется трансректальное ультразвуковое исследование.
Еще одна проблема - диагностика и лечение хронического простатита у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, подвергающихся оперативному вмешательству. Течение аденомы предстательной железы осложняется хроническим простатитом различной степени выраженности у 55,5-73 % больных из всей этой группы пациентов лишь у 18-45 % хронический простатит диагностируется на догоспитальном этапе при амбулаторных обследованиях, еще у 10-17 % - в стационаре в рамках рутинного предоперационного обследования. Остальные пациенты подвергаются оперативному вмешательству с невыявленным хроническим простатитом, причем нередко в стадии обострения, с выраженными воспалительными изменениями в паренхиме и ацинусах, которые становятся операционными находками. И это притом, что любые трансуретральные эндоскопические манипуляции при обострении хронических воспалительных процессов органов мужской репродуктивной системы противопоказаны в связи с риском развития в послеоперационном периоде вторичного склероза предстательной железы и шейки мочевого пузыря, а также стриктур задней уретры.

---

Лечение бактериальных форм простатита
К основным принципам терапии указанных видов заболевания можно отнести следующие:

• воздействие на все звенья этиологии и патогенеза заболевания;
• анализ и учет активности, категории и степени распространенности процесса;
• применение комплекса терапевтических мероприятий.

Основная роль в лечении бактериального простатита отводится противомикробной терапии. Показаниями к антибактериальной терапии (АБТ) хронического простатита большинство специалистов считают:

• хронический бактериальный простатит;
• хронический абактериальный простатит (категория IIIА), если имеются клинические, бактериологические и иммунологические подтверждения инфекции простаты «атипичные микроорганизмы»).

Ряд факторов и обстоятельств должны учитываться при планировании антибактериальной терапии простатита:

• характер высеянной микрофлоры;
• чувствительность микроорганизмов к антибактериальным препаратам;
• спектр действия, побочные эффекты и фармакокинетика антибактepиaльныx препаратов, предшествующая антибактериальной терапии;
• сроки начала и длительность антибактериальной терапии;
• дозы и комбинация антибактериальных препаратов;
• путь введения антибактериального препарата;
• необходимость сочетания антибактериальной терапии с другими методами лечения.

Анализируя фармакокинетику антибактериальных препаратов и способность создавать в секрете и ткани простаты ингибирующую концентрацию, важно учитывать их следующие положительные свойства: жирорастворимость, неионизированное состояние, отсутствие связи с белками плазмы, способность проникать через липидные мембраны эпителиальных клеток простаты, способность к активности в щелочной среде. Этими свойствами в той или иной степени обладают тетрациклины, макролиды, фторхинолоны, рифампицин ко-тримоксазол.
Антибактериальная терапия является ведущим звеном комплексного лечения бактериальных простатитов. Лечение может также включать: санацию уретры, средства, улучшающие микроциркуляцию и дренаж ацинусов, препараты, повышающие неспецифическую реактивность организма, иммуномодуляторы, ферментные препараты, нестероидные противовоспалительные средства, физиотерапию, симптоматические средства.
Отечественными специалистами значительно шире, чем зарубежными, при хроническом простатите используются препараты, корригирующие процессы иммунитета. Вполне оправданным и патогенетически обоснованным является широкое использование у больных хроническим простатитом нестероидных противовоспалительных препаратов, при этом особенно удачным представляется ректальный путь их введения.
В отечественной литературе многократно подчеркивалась эффективность использования ферментных препаратов при хроническом простатите. Новым подходом к лечению хронического простатита является использование альфа1-адреноблокаторов. В настоящее время полагают, что наибольший эффект от альфа1-адреноблокаторов может быть достигнут у больных простатитом с выраженным нарушением мочеиспускания при отсутствии активного воспалительного процесса. Мы считаем наиболее целесообразным назначение альфа1-адреноблокаторов при хроническом простатите категории IIIВ (простатодиния), срок лечения - от 1 до 6 месяцев.
Затрагивая основной вопрос применения фармакосредств в лечении хронических простатитов, хотелось бы отметить, что антибактериальную терапию, по мнению многих исследователей, рекомендуют, когда имеются клинические, бактериологические или иммунологические признаки наличия инфекции в предстательной железе, и выбор антимикробного агента базируется на его активности против предполагаемого возбудителя, возможности достижения им очага инфекции в адекватной концентрации. Антибактериальные препараты назначают, как правило, при хроническом бактериальном простатите или при инфекционном хроническом простатите. При неинфекционном хроническом простатите тактика лечения остается спорной и противоречивой, большей частью - эмпирической. Антибактериальные препараты таким больным назначают в надежде на излечение от скрытой инфекции. Антибактериальные препараты при подозрении на хронический простатит назначают не сразу, т. е. не с первого визита. Как правило, в течение не более 7 дней врач обследует больного на предмет выявления инфекта. В этот период рекомендуют симптоматическую терапию, обычно противовоспалительного действия в виде диклофенака 50 мг или 100 мг в свечах, который обладает противоотечным, обезболивающим и дезагрегационным эффектами.
После установления вида, например, бактерий и их чувствительности назначают антибактериальные препараты, из которых наиболее эффективны фторхинолоны. Лечение проводят в течение 2-4 недель под клиническим и бактериологическим контролем.
Идеальный антибактериальный препарат должен быть жирорастворимым, не связываться с сывороточными белками, слабо щелочным, его коэффициент диссоциации должен быть таким, чтобы препарат максимально концентрировался в самой предстательной железе, а не в плазме.
Наилучшими, с точки зрения этих требований, являются фторхинолоны. Фторхинолоны обладают лучшими фармакосвойствами в лечении хронического простатита; они создают достаточную концентрацию в предстательной железе, в ее секрете и сперме, активны в отношении большинства бактерий, обнаруживаемых при хроническом простатите. Наилучшей комбинацией антибактериальных препаратов в лечении хронического простатита признано сочетание фторхинолонов и триметоприма в дозе 100-200 мг в день. Антибиотики из группы тетрациклинов обладают высокой активностью против так называемых атипичных микроорганизмов.
Широко применяют в лечении как простатитов бактериальной природы, так и простатитов, обусловленных внутриклеточной инфекцией, макролиды, что вызвано их способностью накапливаться в ткани предстательной железы с созданием высоких бактерицидных концентраций. Таким образом, для лечения хронического простатита, обусловленного грамотрицательной флорой, основными препаратами являются фторхинолоны и триметоприм.
Для лечения хронического простатита, обусловленного «атипичной» флорой, предпочтение отдается препаратам группы макролидов и тетрациклинам. Достаточно широко в лечении хронических простатитов используются альфа1-адреноблокаторы, так как их применение обеспечивает восстановление дисфункционального мочеиспускания. Наиболее эффективно лечение альфа1-aдpeноблокаторами больных с синдромом тазовой боли, поскольку оно воздействует этиопатогенетично путем блокады постсинаптических нервных волокон. Тем не менее наш опыт, как и опыт других авторов, позволяет рекомендовать альфа1-адреноблокаторы в лечении хронического простатита в сочетании с антибактериальными препаратами и без них, например, при хроническом абактериальном простатите (неинфекционном). Эффект лечения следует определять по суммарному баллу симптоматики больных (IPSS), а главное - по динамике показателей урофлуометрии. Применяют следующие препараты: тамсулозин, альфузозин, доксазозин, теразозин, с титрованием дозы и с назначением препарата перед сном.
Нестероидные противовоспалительные препараты расцениваются как важный этап не только лечения хронического простатита, но и доказано их положительное действие на микроциркуляцию.
Широко используется также противовирусная терапия, применяемая при цитомегаловирусной и герпетической инфекции.
Достаточно часто применяются препараты растительного происхождения.
При культуро-негативном простатите антибактериальные препараты не должны применяться более двух недель при отсутствии клинического эффекта. Если наблюдается ответ на терапию, но отсутствует рост бактериальной флоры, необходимо продолжать начатое лечение, и по длительности оно должно соответствовать курсу при культуро-позитивном простатите. Доза антибактериального препарата должна быть достаточной для осуществления бактерицидного действия. В противном случае очень быстро развиваются резистентные формы микроорганизмов. 

---